长沙市建筑施工安全管理统一表格湖南长沙爬架类.docx

1、长沙市建筑施工安全管理统一表格湖南长沙爬架类危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（B-6-07）（总包施工单位自行分包）工程项目名称： 专项工程名称： 建设单位： 监理单位： 分包施工单位： 总包施工单位（申请单位）： 申报日期： 年 月 日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）（B-6-07-01）工程项目： 分包专项工程： （表一）总包施工单位分包施工单位基本情况填写内容：企业名称及地址；企业资质；法定代表人及电话；企业安全生产许可证编号；企业负责人安全生产考核合格证编号；相应监管状况。 分包专项工程内容填写内容：专项

2、工程特点、拟开始施工日期分包施工单位项目安全生产管理人员职务职责姓 名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目经理项目技术负责人专职安全员分包施工单位项目特种作业人员配备岗位姓 名上岗证及证书编号年检情况总包施工单位与分包专项工程的施工分包合同签订情况向分包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况向分包施工单位提供有关资料的情况文件资料内容（按规定内容） 接受单位（1）（2）（3）（4）（5）向分包施工单位进行安全生产交底的情况对分包施工单位的安全生产监控和管理措施的制定和落实情况分包施工单位分包专项工程安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的

3、情况分包专项工程安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况分包专项工程安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况分包专项工程施工方案的编审情况注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）（表一续）分包施工单位分包专项工程安全生产保证措施的编审情况分包专项工程施工现场临时用电方案的编审情况分包专项工程施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按施工进度落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况分包专项工程安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况分包专

4、项工程消防措制定及落实情况分包专项工程施工现场重大危险源的辨识和标示情况分包专项工程安全生产事故应急救援预案编审和落实情况组织专家对专项工程施工方案进行审查的情况分包专项工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施编审和落实情况监理单位分包专项工程旁站监理方案编审和实施情况对专项工程施工方案中的安全技术措施的审查情况分包施工单位自评意见分包施工单位技术负责人： 签章： 年 月 日 总包施工单位自评意见总包施工单位技术负责人： 签章： 年 月 日监理单位评价意见项目总监： 签章： 年 月 日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）

5、（B-6-07-02）工程项目： 专项工程： （表二）被审查单位审查事项审查结论总包施工单位是否按规定向分包施工单位提供有关资料是否按规定向分包单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用施工分包合同是否按规定明确安全生产条款是否对分包施工单位进行安全生产交底是否制定对分包施工单位的安全生产监控和管理措施监理单位是否按规定编审实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求分包施工单位企业及相关人员的资格条件是否符合要求是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全生产保证体系，能否满足要求是否制定了分包专项工程的安

6、全教育培训计划,落实情况如何,能否满足要求分包专项工程施工安全防护用具、用品配置是否符合要求分包专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求；方案能否达到要求分包专项工程安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位分包专项工程安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求；落实情况如何是否按规定编审分包专项工程安全生产事故应急救援预案，落实情况如何分包专项工程施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求分包专项工程施工现场重大危险源是否得到辨识和标示分包专项工程施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以

7、及相应资料归档的制度建立和落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况是否按规定组织专家对专项工程施工方案进行审查分包专项工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求相应建设行政主管部门或工程安全监督机构的审查意见审查人： 签章： 年 月 日 落地式钢管扣件脚手架搭设检查记录表（B-6-09-07）编号： 工程名称栋号检查部位（楼层、标高、轴线等）检查时间检查单位检查人员检查内容检查结果1施工 方案架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批架体结构设计是否进行设计计算架体搭设超过规范允许高度，专项施工方案是否按规

8、定组织专家论证2立杆基础立杆基础是否平实，是否符合专项施工方案要求立杆底部是否设置底座、垫板或垫板的规格是否符合规范要求是否按规范要求设置纵、横向扫地杆扫地杆的设置是否符合规范要求，是否采取排水措施3架体与建筑结构拉结架体与建筑结构拉结方式和拉结间距是否符合规范要求架体底层第一步纵向水平杆处是否按规定设置连墙件或采用其他可靠措施固定搭设高度超过24米的双排脚手架，是否采用刚性连墙件与建筑结构可靠连接4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距是否符合设计或规范要求是否按规定设置纵向剪刀撑或横向剪刀撑剪刀撑是否沿脚手架高度连续设置，角度是否符合规范要求剪刀撑斜杆的接长或剪刀撑斜杆与架体杆件

9、固定是否符合规范要求5脚手板与防护栏杆脚手板是否铺满铺稳，脚手板规格或材质是否符合要求架体外侧是否设置密目式安全网封闭，网间是否连接严密作业层防护栏杆是否符合规范要求作业层是否设置高度不小于180mm的挡脚板6交底与验收架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录并履行签字手续架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收架体搭设完毕是否办理验收手续验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认7横向水平杆设置是否在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆双排脚手架横向水平杆是否两端固定单排脚手架横向水平杆插入墙内是否大于180mm8杆件 连接纵向水平杆搭接长度是否大于1

10、m或是否符合要求立杆除顶部外是否均未采用搭接杆件对接扣件的部位是否符合规范要求扣件紧固力矩是否符合要求9层间防护作业层脚手板下是否采用安全平网兜底，作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭10构配件材质钢管直径、壁厚、材质是否符合要求，是否平直、是否进行除锈扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准11通道是否设置人员上下专用通道通道设置是否符合要求12其它检查情况及处理意见： 检查单位（检查人）： 日期： 单位盖章整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章说明：本表格主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）编制。悬挑式钢管扣件脚手

11、架搭设检查记录表（B-6-09-08） 编号：工程名称栋号检查部位（楼层、标高、轴线等）检查时间检查单位检查人员检查内容1施工方案架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批架体结构设计是否进行设计计算架体搭设超过规范允许高度，专项施工方案是否按规定组织专家论证2悬挑钢梁钢梁截面高度是否按设计确定或截面形式是否符合设计和规范要求钢梁固定段长度是否大于悬挑段长度的1.25倍钢梁外端是否设置钢丝绳或钢拉杆与上一层建筑结构拉结钢梁与建筑结构锚固处结构强度、锚固措施是否符合设计和规范要求钢梁间距是否按悬挑架体立杆纵距设置3架体稳定立杆底部与悬挑钢梁连接处是否采取可靠固定措施纵横向扫地杆的设置是否

12、符合规范要求是否在架体外侧设置连续式剪刀撑是否按规定设置横向斜撑架体是否按规定与建筑结构拉结4脚手板脚手板规格、材质是否符合要求脚手板是否满铺，是否铺设严密、牢靠和稳固5荷载脚手架施工荷载是否符合设计规定施工荷载堆放是否均匀6交底与验收架体搭设前是否进行交底，交底是否有文字记录架体分段搭设、分段使用是否进行分段验收架体搭设完毕是否办理验收手续验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认7杆件间距立杆间距、纵向水平杆步距是否符合设计或规范要求是否在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆8架体防护作业层防护栏杆是否符合规范要求作业层架体外侧是否设置高度大于180

13、mm的挡脚板架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间是否严密9层间防护作业层脚手板下是否采用安全平网兜底作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭作业层与建筑物之间是否按规定进行封闭架体底层沿建筑结构边缘，悬挑钢梁与悬挑钢梁之间是否采取封闭措施，封闭是否严密架体底层是否进行封闭，封闭是否严密10构配件材质钢管直径、壁厚、材质是否符合要是否平直、是否进行除锈扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准11其它检查情况及处理意见： 检查单位（检查人）： 日期：单位盖章：整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期： 单位盖章：说明：本表格主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）编制。落地式钢

14、管扣件脚手架搭设验收记录表（B-6-09-11） 编号：工程名称栋号验收部位（楼层、标高、轴线等）验收时间验 收 内 容验收结果施工管理架体搭设是否编制专项施工方案，方案是否按规定审核、审批和论证合格是否按照规范要求规定的施工荷载来搭设相应高度搭设前是否对搭设人员进行书面安全技术交底搭设人员是否持证上岗材质脚手架搭设材料进场前是否验收合格基础基础是否平整夯实硬化，是否有排水措施，承载力是否符合规范要求；是否设置垫板或垫块，垫板或垫块是否符合规范要求；是否按规范要求设置纵横向扫地杆立杆立杆纵横向间距是否符合规范或设计计算要求，接头错开是否不在同一步距内，里立杆距墙面是否小于15cm，接长是否采用

15、对接扣件纵向水平杆接头是否符合要求，搭接长度是否符合要求，步距是否符合规范或方案规定要求横向水平杆横向水平杆设置是否符合要求架体连墙件连墙件是否按规范或方案规定设置，是否采用刚性连接剪刀撑及横向斜撑搭设高度24m及以上的双排脚手架外侧全立面是否连续设置剪刀撑；24m以下的，是否在外侧两端、转角及中间间隔不超过15m的立面上，设置一道剪刀撑，是否由底至顶连续设置横向斜撑设置是否在架体同一节间，是否由底层呈之字形连续布置，斜撑的固定是否符合规范和方案设计要求；架体拐角是否设置，中间是否每隔6跨设置一道脚手板架体是否每隔不大于10米设置水平防护 检查内容允许偏差（mm）方案要求检查情况结 论立杆垂直

16、度（250）m7-100脚手架间距步距20纵距50横距20纵向水平杆高差一根杆的两端20同跨内两根纵向水平杆高差10剪刀撑斜杆与地面的倾角45-60扣件螺栓拧紧力矩（4560）Nm脚手板外伸长度脚手板外伸长度是否符合要求防护措施操作层是否设置1.2m高防护栏杆及18cm高踢脚板，脚手架是否高于操作面1.2米以上，外侧是否用合格密目安全网封严接地避雷架体连续长度是否不超过50m设防雷接地装置，四角设接地保护，接地电阻10通道脚手架应有设置符合要求的专用上下通道其他验收意见：施工单位： 章： 日期：日验收结论：监理单位： 章： 日期：说明：本表格主要依据建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ

17、130-2011）编制。悬挑式钢管扣件脚手架搭设验收记录表（B-6-09-12） 编号：工程名称栋号验收部位（楼层、标高、轴线等）验收时间验 收 内 容验收结果施工管理 脚手架是否由有资质的施工单位搭设 架子工是否持证上岗 悬挑脚手架架搭设前是否通过开工安全生产条件审查，专项施工方案是否经公司技术负责人和总监理工程师批准和审核，搭设高度超过20m时专项施工方案是否组织专家论证搭设前是否对作业人员进行书面安全技术交底材质 脚手架使用所有材料必须经进场验收合格1、型钢悬挑梁是否采用双轴对称截面；2、型钢悬挑梁型号及锚固件是否按设计确定，钢梁截面高度是否大于160mm；3、悬挑梁尾端应在两处及以上固

18、定于钢筋混凝土梁板结构上；4、锚固型钢的主体结构混凝土强度等级是否大于C20；5、悬挑梁固定段长度是否大于悬挑段长度的1.25倍；1、 锚固环是否采用I级圆钢筋制作且直径大于16mm；2、 钢压板、螺栓和角钢是否符合规范要求； 斜拉钢丝绳的预埋吊环是否选用直径不小于20mm的HPB235级钢筋制作 钢丝绳直径是否大于14mm，绳卡是否不少于3个 悬挑结构（如阳台）前端不得作预埋吊点，必须选择阳台根部梁作吊点。 立杆是否采用对接扣件接长，相邻接头在高度方向错开的距离是否符合要求 立杆顶端是否高出女儿墙1米、檐口1.5米纵向水平杆 脚手架步距不大于1.8米，允许偏差为20毫米，纵向水平杆水平差不得

19、大于20毫米。 纵向水平杆应设在立杆内侧，其长度宜为4.56米。 纵向水平杆是否采用对接扣件对接，相邻接头错开距离是否符合要求横向水平杆 所有主节点是否设置横向水平杆。 双排架中两端扣件外杆件外露长度是否大于100mm剪刀撑 双排架应是否在外侧立面整个长度和高度上连续设剪刀撑，每组跨越57根立杆，剪刀撑斜杆与地面夹角是否符合要求 剪刀撑是否采用搭接，搭接长度大于1.0米，是否采用不少于两个旋转扣件，杆端扣件外长度是否大于100毫米验 收 内 容验收结果连墙件 连墙件是否采用刚性连接，是否与内外立杆连接，离主节点距离是否大于300mm连墙件间距设置是否符合要求脚手板是否在每二层且不大于10米设置

20、水平防护层，离开建筑物外立面间距150mm时是否采取有效防护措施 竹笆脚手板用主竹筋是否垂直于纵向水平杆横笆铺设、对接平铺，四角是否应用1.2毫米铁丝固定在纵向水平杆上钢制脚手板是否采用23毫米的级钢制作，两端是否有连接装置，板面能防滑，是否有裂纹、扭曲木脚手板是否为厚度不小于5厘米厚的杉木或松木板，是否腐朽、扭曲、斜纹、破裂和大横透节竹片脚手板，板厚是否大于50mm，螺栓孔是否小于10mm，螺栓是否拧紧。扣件扣件螺栓拧紧应松紧适度，拧紧力矩为40-65牛顿米。 主节点处扣件中心点距离是否小于150毫米，同步立杆上两个相隔扣件的高差是否大于500mm，立杆上的对接扣件至主节点的距离h/3，纵向

21、水平杆上的对接扣件至主节点距离L/3； 端部扣件盖板的边缘至杆端距离是否大于100 mm荷载和安全防护荷载标准值，结构架是否小于3KN/m2、装饰架小于2 KN/m2。 脚手架外侧自第二步起应设1米高防护栏杆，并设置密目式安全立网，网眼扣牢，均设在立杆内侧。外架与建筑物间隙超过150毫米，应将横向水平杆向内伸长，铺设5厘米厚木脚手板。上下通道 通向屋面如建筑物没有楼梯的情况下，是否搭设专用人行斜道，严禁施工人员攀爬架子上下。其他验收意见：施工单位： 章： 日期：日验收结论：监理单位： 章： 日期：说明：本表格依据建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2011）编制。悬挑式卸料平台

22、制作验收表（B-6-11） 编号：工程名称栋 号编 号验收日期项目验收内容和要求验收结果材质型钢、钢丝绳、钢板、U型吊环、螺栓、钢管、木板等材质是否符合方案设计要求，并有材质证明书；槽钢等易锈材料是否经过防锈处理；制作按规范进行设计和制作是否有专项施工方案；加工人员电焊工是否持证；平台制作尺寸是否符合要求；主梁、次梁及斜撑是否焊接牢靠，焊缝饱满，且焊缝高度不低于型材壁厚，位置是否符合要求：吊环焊接位置及是否满焊于主梁外侧，焊缝饱满，且焊缝高度不低于型材壁厚，位置是否符合要求；平台是否固定牢靠，防护栏杆固定短杆焊接是否符合要求；绳卡连接方式是否正确，牢固可靠；其他；参加检查单位及人员施工单位监理

23、单位结论意见：安全员（签字）： 项目技术负责人（签字）：项目部盖章年 月 日结论意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理部盖章年 月 日注：验收中发现问题、应立即整改、经复查合格后方可使用。悬挑式卸料平台检查记录表（B-6-11-01） 编号：单位工程名称检查日期部 位料台编号序号检查内容检查情况1悬挑式物料钢平台的制作、安装是否编制专项施工方案，并进行设计计算；2悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，是否设置在建筑结构上；3钢丝绳是否按规范要求在平台两侧各设置前后两道；4钢平台两侧是否安装固定的防护栏杆，是否在平台明显处设置荷载限定标牌；5钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺

24、板是否严密、牢固；6卸料平台移位安装过程中是否安全；参加检查单位及人员施工单位监理单位结论意见：安全员（签字）： 项目技术负责人（签字）：项目部盖章 年 月 日结论意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理部盖章年 月 日 悬挑式卸料平台安装验收表（B-6-11-02） 总编号：施工单位验收日期载重量 （kg）工程名称安装部位 编 号 号料台序号验 收 内 容结 果1专项方案是否有安装专项施工方案，是否有安全技术交底、应急预案等，审批程序是否符合要求；2悬挑式钢平台的设计计算是否满足防滑移、防摆动及现行安全技术规范要求；3制作质量制作完成后是否经验收合格；4安装要求悬挑式钢平台安装

25、过程中是否按照专项施工方案要求使用专用吊钩、吊环吊运，钢丝绳与吊环、吊钩的连接是否安全可靠，安装过程是否有专人指挥和进行安全监护，严禁违章操作。5悬挑式钢平台的搁支点是否设置在建筑结构安全可靠部位，严禁架设在脚手架等非建筑结构部位；6受力钢丝绳各设前后两道，钢丝绳型号、表观质量、绳卡安装等是否满足施工方案和相应安全技术规范要求；74个钢丝绳的受力拉环及4个悬挑梁限位卡环的预埋、混凝土强度及现场安装连接方式是否满足方案设计要求；8平台钢梁与预埋卡环之间的空隙是否用楔子固定牢靠，防滑移、防摆动装置的安装是否符合要求；钢平台外口是否略高于内口。9钢平台内通道两侧是否装置固定的防护栏杆，通道板铺设是否

26、安全可靠，钢平台临边防护是否符合要求，是否设置安全操作规程、限载标牌和安全验收责任牌；10钢平台使过程是否有专人进行检查和维修保养，严禁超载使用和违章操作。11其它12验 收 意 见施工单位监理单位验收意见：安全员（签字）： 项目技术负责人（签字）： 施工项目部盖章年 月 日验收意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理部盖章年 月 日注：1、悬挑式卸料平台首次安装及每次移位安装后必须检查，验收合格后方可投入使用。2、卸料平台不宜过大，应控制其面积及自重。附着式升降脚手架材料、构配件进场验收记录表（B-6-12） 编号： 工程名称栋号建筑面积结构形式序号产品名称生产厂家规格型号单位进场数量有无质量证明书外观质量是否合格是否抽样送检验收结论1竖向主框架2水平支承桁架3