附四重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书.docx

1、附四重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化

2、第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋

3、正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活

4、动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学空想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制A、科幻画大体情况第一申报者姓 名卓莎性别女民族汉出生年月200410申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级1

5、学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名卓兵与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教

6、师 美术A、科幻画大体情况第一申报者姓 名赵品楠性别男民族汉出生年月200312申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级2学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名赵阳与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名

7、与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术A、科幻画大体情况第一申报者姓 名韦迅性别女民族汉出生年月200312申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级2学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名韦济琼与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名

8、申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术A、科幻画大体情况第一申报者姓 名窦娅兰性别女民族汉出生年月20016申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级5学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名窦军与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年

9、月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术A、科幻画大体情况第一申报者姓 名窦凌兰性别女民族汉出生年月20016申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级5学校全名南川区隆化第五小学校学校电话

10、学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名窦军与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术A、科幻画大体情况第一申报者

11、姓 名何金桧性别男民族汉出生年月20021申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级3学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名何春明与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性

12、别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术A、科幻画大体情况第一申报者姓 名陈钱性别男民族汉出生年月20032申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级2学校全名南川区隆化第五小学校学校电话学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话家长姓名陈义雍与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸

13、免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术C、活动申报材料活动申报材料1科技实践活动申报材料包括：申报书 份、活动报告 页、附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；（2）活动照片 页；（3）活动日志 页；（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明） 页。2、科学幻想绘画申报材料包括：申

14、报书 3 份、作品 页活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）星球能源收集，在金星收集金子，木星收集木头，水星收集水，土星收集泥土，丰富地球的资源。活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）太阳能是经久不衰的主题，以后的城市能源全部来自太阳，保护了地球的各种不可再生资源。活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）温度能源，各种温度的变化实际上都是能源的表现，将温度变化中产生的能源有效利用起来。活动开展时间开始

15、时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）航天之城，在各种空间中自动智能行车，有效避免各种车祸的发生。活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）人类越来越多，最后移民火星，开辟新的领地。活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）雷电收集的电能用来供应各种电动车辆，是最新的绿色能源。活动开展时间开始时间 2012年2月1日 完成时间 2012年2月20日活 动 简 介 （作品创意说明）龙卷风形成的通道被利用作为车辆的通道，非常节

16、省资源。E、确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者代表签名： 指导教师代表签名： 监护人签名： 2012 年 2 月 21 日 2012年2月21 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。区县组织机构审查及推荐意见该活动在 （区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为（科幻画、优秀科技实践活动） 等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届重庆市青少年科技创新大赛。区县组织机构负责人签名： (区县组织机构盖章) 年 月 日