安全管理学(09专)第11.12章.ppt

1、安全管理学安全管理学第十一章第十一章 事故调查及处理事故调查及处理事故调查及处理事故调查及处理 内容提要内容提要:第一节第一节 事故调查的准备事故调查的准备 第二节第二节 事故调查的基本步骤事故调查的基本步骤 第三节第三节 事故分析与验证事故分析与验证 第四节第四节 事故处理与调查报告事故处理与调查报告事故调查工作对于安全管理的重要性重要性可归纳为以下几个方面：1、是最有效的事故预防方法、是最有效的事故预防方法 2、为制定安全措施提供依据、为制定安全措施提供依据 3、揭示新的或未被人注意的危险、揭示新的或未被人注意的危险 4、可以确认管理系统的缺陷、可以确认管理系统的缺陷 5、是高效的安全管理

2、系统的重要组成部分、是高效的安全管理系统的重要组成部分第一节第一节 事故调查的准备事故调查的准备 事故调查的目的事故调查的目的：法律目的法律目的 查因目的查因目的 预防目的预防目的 描述目的描述目的 研究目的研究目的事故调查对象事故调查对象 事故调查的对象是所有事故，包括无伤害事故和事故调查的对象是所有事故，包括无伤害事故和未遂事故。未遂事故。1）重大事故：法律要求）重大事故：法律要求 2）未遂事故或无伤害事故：可能造成严重后果的）未遂事故或无伤害事故：可能造成严重后果的3）轻微伤害但频繁发生：影响大，管理和技术上问题）轻微伤害但频繁发生：影响大，管理和技术上问题4）可能因管理缺陷引发的事故）

3、可能因管理缺陷引发的事故5）高危工作环境的事故：潜在的隐患）高危工作环境的事故：潜在的隐患6）适当的抽样调查）适当的抽样调查发生事故及时通知下列有关人员及部门：及时通知下列有关人员及部门：1、事故直接影响区域内工作的人员或其、事故直接影响区域内工作的人员或其他人员他人员 2、从事生命抢救、财产保护的人员、从事生命抢救、财产保护的人员 3、上层管理部门的有关人员、上层管理部门的有关人员 4、专业调查人员、专业调查人员 5、公共事务人员、公共事务人员 6、安全管理人员、安全管理人员事故调查人员组成：事故调查人员组成：1、分级事故调查人员组成：、分级事故调查人员组成：轻伤、重伤事故：企业组织，负责人

4、，工会轻伤、重伤事故：企业组织，负责人，工会死亡事故：企业主管部门会同市级安监局、公安、工死亡事故：企业主管部门会同市级安监局、公安、工会等会等重大死亡事故：省级或国务院有关主管部门重大死亡事故：省级或国务院有关主管部门特别重大事故：省级或国务院有关主管部门特别重大事故：省级或国务院有关主管部门 2、事故调查人员的结构要求：、事故调查人员的结构要求：职能部门的人员、职能部门的人员、安全管理专业人员、安全管理专业人员、专业调查人员专业调查人员 3、事故调查的物质准备、事故调查的物质准备第二节 事故调查的基本步骤 一、事故现场工作一、事故现场工作 1、现场危险分析 2、事故现场处理：现场营救、处置

5、物料，防止二次危害 保护现场 3、收集物证 4、现场记录 5、绘制事故图 6、证人询问 7、获得相关资料 二、事故现场勘查 事故现场勘查工作是一种信息处理技术。主要关注四个方面的信息，即 人(People)、部件(Part)、位置(Position)文件(Paper)，表述这四个方面的英文单词均以字母P开头，故人们也称之为4P技术。火灾事故现场勘查环境勘察初步勘察细想勘察专向勘察人证保护与询问：人证保护与询问：1、工作应注意的问题、工作应注意的问题 (1)证人之间会强烈地互相影响。证人之间会强烈地互相影响。(2)证人会强烈地受到新闻媒介的影响。证人会强烈地受到新闻媒介的影响。(3)不了解他所看

6、到的事，不能以自己的知识、想法不了解他所看到的事，不能以自己的知识、想法 去解释去解释的证人，容易改变他们掌握的事实去附合别人。的证人，容易改变他们掌握的事实去附合别人。(4)证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息。某些信息。(5)问询开始的时间越晚，细节会越少。问询开始的时间越晚，细节会越少。(6)问询开始的时间越晚，内容越可能改变。问询开始的时间越晚，内容越可能改变。(7)最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见。最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见。在人证保护工作中，应当避在人证保护工作中，应当避 免其互相接触及其与外界的接免

7、其互相接触及其与外界的接触最好使其不离开现场，触最好使其不离开现场，使问询工作能尽快开始，以期获得尽可能多的信息。使问询工作能尽快开始，以期获得尽可能多的信息。(3)问询中应注意的问题。问询中应注意的问题。7个个 情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大，特别在口情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大，特别在口 头叙述时更是如此。头叙述时更是如此。被调查者本人的信仰及先人为主的观点也会对其的叙被调查者本人的信仰及先人为主的观点也会对其的叙 述产生影响，述产生影响，小孩子做证人则各有利弊。小孩子做证人则各有利弊。证人的性别与证词的可信度没有关系，但智力型证人证人的性别与证词的可信度没有关系，但智力型证

8、人 似乎可靠性比其他人稍高一些。似乎可靠性比其他人稍高一些。如果有两个以上的证人，我们可采用列表的方式来进如果有两个以上的证人，我们可采用列表的方式来进 行证词一致性的比较与判断。行证词一致性的比较与判断。在可能的情况下，应对事故发生时处于个同仿置的人员在可能的情况下，应对事故发生时处于个同仿置的人员 进行调查，以获得不同的细节。进行调查，以获得不同的细节。当多人的证词显示出矛盾时，则应通过进一步的问询获当多人的证词显示出矛盾时，则应通过进一步的问询获 得更详细的信息。得更详细的信息。四、物证的收集与保护四、物证的收集与保护 物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作、前面提到的4P 技术中3P

9、(部件(Part)、位置(Position)、文件(Paper)属于物证的范畴。保护现场工作的很主要的一个目的也是保护物证。几乎每个物证在加以分析后都能用以确定其与事故的关系。而在有些情况下，确认某物与事故无关也一样非常重要。五、事故现场照相 现场照相是收集物证的重要手段之一。其主要目的是通过拍照的手段提供现场的画面，包括部件、环境及能帮助发现事故原因的物证等，证实和记录人员伤害和财产破坏的情况。（一）现场照相的内容和要求 1、现场方位照相 2、现场概貌照相 3、现场重点部位照相 4、现场细目照相 现场照相现场照相基本的原则如下：(1)要准确地反映留在现场上的痕迹、物证的位置；(2)拍得的痕迹

10、、物证影像真实不变形：平行；(3)体现被拍物体和痕迹的花纹大小、粗细、长短等待征；(4)拍照现场上的痕迹、物证时，配光方向、色调要和样本材料相一致；(5)痕迹、物证的特征清晰逼真。一般应是先拍原始的，后拍已移动的；先拍地面的，再拍高处的；先拍容易破坏的或容易消失的，再拍不容易破坏或消失的。现场照相中应注重如下几点：1)当接近事故现场时，应先照几个基本照，2)尽快拍摄可能被移动的事物。3)在火灾事故中，拍摄火焰和烟雾。4)拍摄残片等应表明相互关系。5)拍摄中应尽量有参照物 6)拍摄重要部件和破损表面的特写时，应用直尺等表明尺寸，六、事故现场图与表格 1.现场图种类 2.现场绘图重点 3.数据表格

11、事故调查内容及重点（5W1H）1何故 2，何时 3，何地 4，何人 5，何物 6，发生了什么，怎样发生的调查工作的重点 1.现场勘察 2.调查询问 3.结合对证（现场勘察、调查、询问工作必须相互结合，人证、物证需要彼此对证并与技术鉴定或摹拟实验相辅相成）第三节 事故分析与验证事故分析是进行事故的原因分析和责任分析。事故分析是进行事故的原因分析和责任分析。1.事故的原因分析事故的原因分析事故的直接原因事故的直接原因 间接原因和主要原因；间接原因和主要原因；2.事故责任分析事故责任分析事故的直接责任者，事故的直接责任者，领导责任者领导责任者 主要责任者。主要责任者。3.事故分析事故分析现场分析现场

12、分析 事后深入分析事后深入分析 一、现场分析一、现场分析 1、现场分析的基本任务 1)、分析事故性质。2)、分析事故原因。包括事故的直接原因和间接原因。3)、分析与事故发生有关的其他情况：发生时间、发生过程、造成的后果等。2.现场分析的原则现场分析的原则 3.现场分析的步骤现场分析的步骤 1）汇集材料）汇集材料 2）个别分析）个别分析 3）综合分析）综合分析 4.现场分析的方法现场分析的方法 1）比较）比较 2）综合）综合 3）假设）假设 4）推理）推理 二、事后深入分析二、事后深入分析 事后深入分析可分为综合分析法、个别案例技术分事后深入分析可分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统分析方法

13、三大类。析法和系统分析方法三大类。1.综合分析法综合分析法 针对大量事故案例进行事故分析。针对大量事故案例进行事故分析。1）总结事故发生、发展的规律，有针对性地提）总结事故发生、发展的规律，有针对性地提出普遍适用的预防措施。出普遍适用的预防措施。2）综合分析法）综合分析法 统计分析法统计分析法 按专业分析法。按专业分析法。2.个别案例技术分析法个别案例技术分析法 针对某个事故案例，特别是重大事故，从技术方面进行的事针对某个事故案例，特别是重大事故，从技术方面进行的事故分析方法。故分析方法。1)根据基本技术原理进行分析根据基本技术原理进行分析 2)以基本计算进行分析以基本计算进行分析 3)从中毒

14、机理进行分析从中毒机理进行分析 4)以责任分析法进行分析以责任分析法进行分析 3.系统安全分析方法 分析系统的安全性能，揭示其潜在的危险性和发生的概率以及可能产生的伤害和损失的严重程度。常用的系统安全分析方法，如故障树分析(FTA)、事件树分析(ETA)、变化分析等等。三、事故技术分析事故原因分析事故统计分析事故损失分析第四节 事故处理与事故调查报告一、伤亡事故的处理与结案一、伤亡事故的处理与结案 1.事故发生单位 按照事故调查批复对事故责任人进行处理 2.事故处理结案程序事故处理结案程序 伤亡事故处理工作应当在事故发生后90d内结案，特殊情况不得超过180d。其处理结案程序因事故的严重程度而

15、异。1）轻伤事故内企业处理结案。2）重伤事故由事故调查组提出处理意见，由企业主管部门批复结案。3）死亡事故由事故调查组提出处理意见，由市同级企业主管部门批复结案。4）重大伤亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市劳动安全监察部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。5）特别重大事故由事故调查组提出意见，处理前经国务院安全监察部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。3.事故结案类型 1）责任事故 2）非责任事故 3）破坏事故 4.责任事故处理 P236 1）追究领导的责任 2）追究肇事者和有关人员责任 3）重罚 二、事故调查报告 事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归纳和

16、总结，其结论对事故处理及事故预防都起着非常重要的作用。事故调查报告的写作要求 1、深入调查，掌握大量的具体材料 2、反映全面，揭示本质，不做表面或片面文章 3、善于选用和安排材料，力求内容精练，富有吸引力 事故调查报告的格式 1、标题 2、正文 （1）前言 （2）主体 （3）结尾 3、附件（三）事故资料归档三）事故资料归档 1、职工伤亡事故登记表；、职工伤亡事故登记表；2、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；3、现场调查记录、图纸和照片；、现场调查记录、图纸和照片；4、技术鉴定和试验报告；、技术鉴定和试验报告；5、物证、人证材料；、物证、人证材料；6、直接经济损失和间接经济损失材料；、直接经济损失和间接经济损失材料；7、事故责任者的自述材料；、事故责任者的自述材料；8、医疗部门对伤亡人员的诊断书；、医疗部门对伤亡人员的诊断书；9、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料 10、处分决定和受处分人员的检查材料；、处分决定和受处分人员的检查材料；11、有关事故的通报、简报及文件；、有关事故的通报、简报及文件；1