非抗心律失常药物对房颤的治疗.ppt

1、非抗心律失常药物对房颤的非抗心律失常药物对房颤的预防作用预防作用南京医科大学第一附属医院心内科 单其俊AFGrandfather of arrhythmia;Grandfathers arrhythmia心房颤动危害心房颤动危害（1）症状，如心悸、胸闷甚至晕厥（2）引起或加重心功能不全；（3）血栓栓塞，如中风、体循栓塞等。Classification of atrial fibrillationWGA-ESC&NASPE JUNE 13,2000WGA-ESC&NASPE JUNE 13,2000TerminologyTerminologyClinical FeaturesClinical F

2、eaturesArrhythmia PatternArrhythmia PatternTherapeutic ImplicationTherapeutic ImplicationInitial eventInitial event(first detected(first detected episode)episode)SymptomaticSymptomaticAsymptomatic(first Asymptomatic(first detected)detected)Onset unknown(first Onset unknown(first detected)detected)Ma

3、y or may not May or may not recurrecurAntiarrhythmicAntiarrhythmic therapy therapy for prevention is not for prevention is not needed except if needed except if symptoms are severesymptoms are severeParoxysmalParoxysmalSpontaneous termination Spontaneous termination 7days and most often 48 7days and

4、 most often 7 days or prior Lasting 7 days or prior cardioversioncardioversionRecurrentRecurrentRate control and Rate control and anticoagrlationanticoagrlation if needed if needed or/and or/and cardioversioncardioversion and and prophylactic prophylactic antiarrhythmicantiarrhythmic therapy therapy

5、Permanent(accepted)Permanent(accepted)Not terminatedNot terminatedTerminated but relapsedTerminated but relapsedNo No cardioversioncardioversion attempt attemptestablishedestablishedRate control and Rate control and anticoagrlationanticoagrlation as needed as needed房颤房颤临床表现的多样性临床表现的多样性房颤观察的时间窗房颤观察的时

6、间窗SR 1015年年 AFAPC;AT;PSVT;AFL?Electrical remodelingTachy induced tachySinus begets sinusAF begets AFStructural remodeling致心律失常基质？HT，CHF，CHD，DM.遗传学 家族性房颤 Brugada Short QT 影响现代心脏病临床实践最重要因素影响现代心脏病临床实践最重要因素n介入心脏病学介入心脏病学n循证医学循证医学现代房颤治疗的基础现代房颤治疗的基础(一一)n n房颤常常与年龄有关房颤常常与年龄有关.在美国大约在美国大约5050房颤病人为房颤病人为7575岁以上的

7、老人岁以上的老人n n无心脏瓣膜的房颤病人，体循栓塞和中风的发生无心脏瓣膜的房颤病人，体循栓塞和中风的发生率较常人高率较常人高5 5倍倍n n华法林治疗维持华法林治疗维持INR2INR23 3倍能非常有效在降低栓塞倍能非常有效在降低栓塞和中风的发生率和中风的发生率n n房颤心室率控制不当可引起扩张型心肌病房颤心室率控制不当可引起扩张型心肌病n n药物不能有效地控制心室率，消融房室结或希氏药物不能有效地控制心室率，消融房室结或希氏束加永久起搏束加永久起搏n n目前尚无一种药物能效地抑制房颤目前尚无一种药物能效地抑制房颤现代房颤治疗的基础现代房颤治疗的基础(二二)n n尽管用抗心律失常药物治疗仍有

8、半数的房颤病尽管用抗心律失常药物治疗仍有半数的房颤病人会复发人会复发n n抗心律常药物治疗可能引起致心律失常作用，抗心律常药物治疗可能引起致心律失常作用，包括致命性的包括致命性的n n动物模型研究表明房颤的机制可能有几种动物模型研究表明房颤的机制可能有几种n n心房的电重构与结构重构心房的电重构与结构重构n n节律控制和心率控制节律控制和心率控制(65(65岁岁)同样有效同样有效n n射频导管消融可根治部分房颤射频导管消融可根治部分房颤n n针对结构重构的非抗心律失常药物？针对结构重构的非抗心律失常药物？针对结构重构的非抗心律失常药物？针对结构重构的非抗心律失常药物？现代房颤的机制现代房颤的机

9、制n nAtrial Electrical&Structural remodelingn n左房驱动（左房驱动（触发触发+折返基质折返基质）（肺静脉有）（肺静脉有P P细胞，细胞，肺静脉内折返，左房与肺静脉交界处肺静脉内折返，左房与肺静脉交界处 mother mother rotorsrotors、二尖峡部、二尖峡部、mashallmashall liglig.等）等）n n多小波折返多小波折返n n右房被动（三尖瓣和下腔静脉峡部）右房被动（三尖瓣和下腔静脉峡部）Electrical remodeling include decreased atrial effective refractor

10、y period(ERP)and reduced ERP rate-adaptation.Conduction velocity also decreases,but more slowly.n nAF begets AFAF begets AFn nSinus begets sinus Sinus begets sinus n nTachyTachy induced induced tachytachyn nPulmonary veins muscle sleevePulmonary veins muscle sleeveFigure 1.APD90s adaptation to rate

11、in PAF and Control groups.The yellow square represents Control group and the red represents PAF group.*means p0.05*Structural remodelingn nAF is associated with atrial dilation,lost of atrial contraction,and mitral insufficiency-so called“atrial structural remodeling”n nAtrial cardiomyopathyn n印度大象生

12、下来就发房颤n n小麻雀永远不会发生房颤 Relationship of Atrial Electrical&Structural remodelingn n心房心肌病导致神经激素的激活和离子通道特性的改变；n n房颤病人的心房表现出的结构的异常比基础心脏病引起的改变更明显；n n组织学检查发现心房呈斑块状纤维化，正常和异常心房纤维平行排列，这可能是产生心房不应期不均一的原因；n n最近的研究发现心衰易导致持续性房颤，是由于广泛心房间质的纤维化引起的Atrial Electrical&Structural remodeling recoveryn n房颤转复成窦性心律后，心房电和结构的重构部分

13、是可以恢复的，但时间不一样；n n电重构在转复后一周恢复；n n结构重构恢复可能要数周或数月，即便如此也可能不能完全恢复。Atrial Electrical&Structural remodeling,wich is more important?n nAFAF的主要易患因素：老年、高血压、糖尿病、缺的主要易患因素：老年、高血压、糖尿病、缺血性心脏病和二尖瓣病变；血性心脏病和二尖瓣病变；n n这些因素导致左房负荷加重，左房排空时的压力这些因素导致左房负荷加重，左房排空时的压力负荷增加；先引起左房肥厚；后引起心房扩大；负荷增加；先引起左房肥厚；后引起心房扩大；最后引起心房心肌病；最后引起心房心肌

14、病；n n证据：长时间房颤的病人左房扩大和二尖瓣关闭证据：长时间房颤的病人左房扩大和二尖瓣关闭不全常见；房颤转复左房大小恢复正常；不全常见；房颤转复左房大小恢复正常；n n心房心肌病发生的过程在发生房颤前数年就开始心房心肌病发生的过程在发生房颤前数年就开始了，这可能是复律后结构重构不能恢复的原因。了，这可能是复律后结构重构不能恢复的原因。Atrial Electrical&Structural remodeling in Summaryn n起初较长时间的AF引起电重构，后者导致心房肌纤维化，最后表现为心房心肌病和持久房颤；n n所有增加心房负荷的因素导致心房心肌病，增加发生持续性房颤的危险性

15、；n n最终的结果表现为心房心肌病和持久性房颤AF and atrial cardiomyopathy two sides of the same coin?传统房颤治疗策略失败传统房颤治疗策略失败n n主要是针对性电重构，结果令人失望；n nI类和III抗心律失常药物作用机制与结果；n n市场上所有的抗心律失常药物无一能治疗心房心肌病，但其可导致心室肌的电生理特性的改变，最后引起严重的并发症；n n如AFFIRM(rhythm control VS rate control)研究就是最好的例证房颤新治疗策略节律控制触发因素维持因素+心率控制针对三种危害因素房颤治疗新思维或新策略希望房颤治疗新

16、思维或新策略希望来自于抑制来自于抑制RAASRAAS的意外发现的意外发现表一表一表一表一 非抗心律失常药物研究概述非抗心律失常药物研究概述非抗心律失常药物研究概述非抗心律失常药物研究概述 一级预防一级预防一级预防一级预防 例数例数例数例数 病种病种病种病种 房颤发作减少率房颤发作减少率房颤发作减少率房颤发作减少率 LIFELIFELIFELIFE（洛沙坦）洛沙坦）洛沙坦）洛沙坦）8804 8804 8804 8804 高血压高血压高血压高血压 30%30%30%30%（与阿替洛尔比较）（与阿替洛尔比较）（与阿替洛尔比较）（与阿替洛尔比较）TRACETRACETRACETRACE（依那普利）依那普利）依那普利）依那普利）372 CHF 82%372 CHF 82%372 CHF 82%372 CHF 82%（与安慰剂比较）与安慰剂比较）与安慰剂比较）与安慰剂比较）SOLVDSOLVDSOLVDSOLVD（群多普利）群多普利）群多普利）群多普利）1577 post-MI CHF 47%1577 post-MI CHF 47%1577 post-MI CHF 47%1577 post-MI