雷慧中(课件).ppt

1、定义一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以双胎妊娠最多见。自然状态下多胎妊娠发生率 为1：89 n-1（n代表一次妊娠的胎儿数）多胎妊娠的成因由多个卵子排出并受精而成(多卵性，polyzygotic)这类多胎胎儿的基因各异(non-identical)，并且都具有独立的羊膜(多羊膜型）、绒毛膜及胎盘(多绒毛膜型）。由单一受精卵(单卵性，monozygotic)形成的胚胎(embryonic mass)分裂为两个或以上基因相同的胎儿 这类多胎胎儿则可能共享同一个胎盘(单绒毛膜，monochorionic;MC)、同一羊膜囊(单羊膜，m

2、onoamniotic;MA)，甚至胎儿器官(联体，conjointed,视乎分裂在何时出现而定。双胎妊娠的分类双卵双胎单卵双胎两个卵泡的卵子分别受精,发育成胎儿,性别可以相同,也可以不同,两个胎儿的基因构造可以不相同.每个胎儿各有自己的胎盘,绒毛膜囊和羊膜囊.1个卵子受精后发育成两个胎儿,两个胎儿性别一定相同,基因构造也相同.（一）单卵双胎 monozygotic twins 约占双胎妊娠约占双胎妊娠的的30。双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎(DCDA)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎(MCDA)单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎(MCMA)联体

3、双胎联体双胎（二）双卵双胎（二）双卵双胎 dizygotic twins约占双胎妊娠的约占双胎妊娠的70。双胎分类及发生率双胎特点：双胎特点：l单卵双胎：遗传基因相同：性别、血型及其单卵双胎：遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同。他表型完全相同。形成原因不明，发生率在全世界各地相仿。形成原因不明，发生率在全世界各地相仿。l双卵双胎：遗传基因不完全相同：性别、血双卵双胎：遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同。型相同或不同，其他表型不同。双胎的分类及鉴别双胎的分类及鉴别双胎类型双胎类型 双卵双胎双卵双胎 单卵双胎单卵双胎 分裂期分裂期 正常分裂正常分裂受精受精72h内内受精

4、后受精后3-8d受精后受精后9-13d 性别性别 同或不同同或不同 相同相同 相同相同 相同相同 胎盘胎盘 2个个分离或融合分离或融合 2个个分离或融合分离或融合 1个个 1个个 羊膜腔羊膜腔 2个个 2个个 2个个 1个个羊羊膜膜囊囊间间隔隔两层羊膜、两层羊膜、两层或一层两层或一层绒毛膜绒毛膜两层羊膜、两层羊膜、两层或一层两层或一层绒毛膜绒毛膜两层羊膜两层羊膜受精受精13天后分裂：联体双胎天后分裂：联体双胎B B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕（孕1616周前）周前）两个胎盘两个胎盘双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎一个胎盘一个胎盘异性为双绒毛膜双胎异性为双绒毛膜双胎 同性

5、别同性别 羊膜羊膜囊囊间隔厚度间隔厚度2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎，双羊膜双绒毛膜双胎 羊膜间羊膜间囊囊隔厚度隔厚度2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎，双羊膜单绒毛膜双胎 双胎峰双胎峰:两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构产后产后检查胎盘及羊膜囊间隔有助于判断双胎类型。检查胎盘及羊膜囊间隔有助于判断双胎类型。血型、指纹血型、指纹鉴别双胎类型鉴别双胎类型双胎妊娠围生期并发症同胎盘绒毛性有关(20-30%)单绒毛膜单绒毛膜/双绒毛膜双绒毛膜=3:1=3:1早期判别绒毛膜性有重要的临床意义一般并发症流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危

6、险性越大与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚.宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形，但与胎盘类型无关.亦无染色体异常增多的依据。FGR：30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢.FGR的发生率为12%34%，其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著。贫血：由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血，孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏，易致巨幼红细胞性贫血P

7、IH：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制子痫发症率亦高。羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎且常发生在其中的一个胎儿。前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘发生率比单胎高1倍。早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时宫内压力过高，早产发生率高。多数早产为自然发生或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。流产及围生期死亡率双胎妊娠围产期死亡率比单胎妊娠高6倍,主要由于早产及严重TTTS有关,而其中单卵双胎妊娠比双卵双胎妊娠高出4倍胎儿丢失率单卵双胎 双卵双胎 1

8、2.7%2.5%4.9%2.8%24周前24周后围产期死亡率双胎妊娠死亡率亦较双胎妊娠死亡率亦较单胎妊娠高出单胎妊娠高出5 5倍倍,单单绒毛膜绒毛膜(5%)(5%)较双绒毛较双绒毛膜膜(2%)(2%)双胎为甚双胎为甚其主要原因与早产相其主要原因与早产相关并发症有关关并发症有关,及在单及在单绒毛膜双胎中可能发绒毛膜双胎中可能发生双胎输血综合症生双胎输血综合症(TTTS)(TTTS)Sebire et al 1997a早期早产severe preterm delivery早产是妊娠中最重要的并发早产是妊娠中最重要的并发症症,尤其是在尤其是在3232周前的早产周前的早产.差不多所有差不多所有2424

9、周前出生的婴周前出生的婴儿都会死亡儿都会死亡,而在而在3232周后出周后出生的婴儿差不多全部都能生的婴儿差不多全部都能存活存活在在2424至至3232周间出生的周间出生的,有很大有很大机会出现新生儿死亡或残机会出现新生儿死亡或残障障Sebire et al 1997aGestational age distribution at delivery of monochorionic(solidBars)and dichorionic(open bars)twins pregnancies.TheProportion of pregnancies delivering very preterm(b

10、efore32 weeks)is considerably higher in monochorionicCompared to dichorionic twins.宫颈评估Cervical length access产前宫颈评估预测早产非常重要：宫颈长度及形态的密切观察作为双胎孕期检测的必要内容宫颈关闭不全TVYUCervix length 25 mmProtrusion of the membranesPresence of fetal parts in the cervix or vaginaFunneling of the cervix with the changes in form

11、s T,Y,V,U11(correlation between the length of the cervix and the changes in the cervical internal os)以下图示为前后以下图示为前后2020秒子宫出现压力时宫颈发生变化的情况秒子宫出现压力时宫颈发生变化的情况未出现子宫压力前施压力后的宫项情况妊娠期间,经腹或阴道超声波检查是测试宫颈关闭不全行之有效及准确方法宫颈长度的量度宫颈长度的量度11-13+6周此时可了解胎儿活情况,数量及大小胎儿颈部透明层量度了解胎儿是否有异常或畸型及相关标记宫颈长度的量度22-24周胎儿生长情况胎儿多普勒检查了解胎儿是否有

12、异常或畸型和相关标记宫颈长度的量度生长发育迟缓流行率婴儿出生体重5%单胎妊娠5%DCDA twin 23%MCDA twin 34%双绒毛膜双胎中,两个胎儿同时出现IUGR约为1.7%单绒毛膜双胎中,两个胎儿同时出现IUGR约为7.5%发生IUGR的决定因素在单胎妊娠中,决定胎儿生长的两个主要因素为基因潜能及胎盘功能.MCDA:这两个因素应为一致的,若这类双胎出现生长差异,很可能反映胚胎质分裂不均,或出现双胎输血综合症.DCDA:由于约90%的双绒毛膜妊娠为二卵双胞,双胎间的体型差异可能只是由于胎儿基因及胎盘的不同所致.先兆子痫在双胎妊娠中,先兆子痫的流行率约较单胎妊娠高出四倍,但双单绒毛膜性

13、彼此无明显分别Savvidou et al 2001特殊并发症 TTTS：是单绒双胎的严重并发症，。双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。双胎之一死于宫内另一胎儿却继续生长发育。联体双胎TRAP：双胎反向动脉灌注序列双胎的绒毛膜性DCDA中,双胎间之隔膜包含一层绒毛膜组织,夹在两层羊膜之间;单绒毛膜双胎中,隔膜间并没有这层绒毛膜层判断绒毛膜性的最佳时间和方法,是在孕9-12周进行超声检查 双胎妊娠围生期合并症的发生与胎盘绒毛膜密切相关绒毛膜性的改变DCDA:DCDA:在孕在孕10-13+610-13+6周超声检查双胎闁隔膜底出周超声检查双胎闁隔膜底出现现”

14、人人”字状字状.但随孕周增长但随孕周增长,平滑绒毛膜平滑绒毛膜(chorionchorion laevelaeve)会消退会消退,”,”人人”字状便渐渐变得难以辨认字状便渐渐变得难以辨认至孕至孕2020周时周时,只有只有85%85%的双绒毛膜妊娠会出现的双绒毛膜妊娠会出现”人人”字状字状.因此因此,在在2020周后没有发现周后没有发现”人人”字状并不构成单字状并不构成单绒毛膜的证据绒毛膜的证据,亦不能排除双绒毛膜或双卵双胎的亦不能排除双绒毛膜或双卵双胎的可能性可能性.MCDA:MCDA:在在10-13+610-13+6周无周无”人人”字状字状,而为而为“T”T”征征任何时候发现任何时候发现”人

15、人”字字征征,均可作为双绒毛膜的证据均可作为双绒毛膜的证据接受过培训的医生,在孕11-13+6周超声检查时,判断绒毛性质准确性达100%孕8周超声波下的双卵双胎,胚胎间的厚隔孕12周超声波下的单卵双胎.注意一个胎盘下的羊膜隔层薄,同时呈”T”型改变孕12周超声波下见绒毛膜保持厚度,成三角形或“人”字形(Lambda sign),又或”双峰征”(Twin peak)Bessis et al 1981;Sepulveda et al 1996;1997;Monteagudo et al 2000DCDA TWINS双卵双胎DCDA Twins pregnancy(Lambda sign)中孕期判断

16、绒毛膜性胎盘个数、性别、分隔膜的厚度：可依次下列步骤：如见两个胎盘，为双绒毛膜性；若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别异性为双绒毛膜妊娠；如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜2层为单绒毛膜双羊膜。双胎峰征双胎之一死亡 双胎之一宫内死亡较少见双胎之一宫内死亡较少见.而风险视乎其绒毛膜性而定而风险视乎其绒毛膜性而定 DCDADCDA:余下胎儿的风险是早产余下胎儿的风险是早产.原因可能是由于胎儿吸收原因可能是由于胎儿吸收了己死胎盘所释放的细胞激素及前列腺素所致了己死胎盘所释放的细胞激素及前列腺素所致.MCDAMCDA:余下胎儿除了早产的风险外余下胎儿除了早产的风险外,更会因曾出现低血压更会因曾出现低血压而导致神经障碍及至少而导致神经障碍及至少30%30%的额外死亡的额外死亡,急性低血压的出现急性低血压的出现,是由于活胎透过相通血管是由于活胎透过相通血管,出血至己死胎儿和胎盘中而造出血至己死胎儿和胎盘中而造成的成的(FusiFusi et al 1991)et al 1991)若在胎儿死亡后若在胎儿死亡后2424小时内进行宫内输血小时内进行宫内输血,或可预防余下胎或可预防余下胎