胸外科护理查房.ppt

1、心胸外科护理查房心胸外科护理查房王林夏王林夏主查房主查房 林美晓林美晓收集资料收集资料 李晶晶李晶晶制作制作PPT护理查房记录护理查房记录v1.1.病史介绍病史介绍v2.2.护理体检护理体检v3.3.辅助检查、实验室检查辅助检查、实验室检查v4.4.社会心理史及既往史社会心理史及既往史v5.5.治疗、护理经过治疗、护理经过v6.6.健康功能形态评估健康功能形态评估v7.7.护理问题及护理措施护理问题及护理措施v8.8.拟提问题拟提问题v9.9.相关知识相关知识 1.病史介绍（病史介绍（1）v患者，郑妙棉，男性，患者，郑妙棉，男性，16岁，因岁，因“突发胸闷两天突发胸闷两天”，于，于7月月4日到

2、我院门诊就诊。日到我院门诊就诊。v患者患者11月前因月前因“左侧自发性气胸左侧自发性气胸”在我科住院，行在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院。胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后天前早上起床后不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促，不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促，无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐，无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。于于7月月4日患者自感症状加重，到我院门诊就诊，拍日患者自感症状加重，到我院门诊就诊，拍胸片示胸片示“右侧气胸，肺压缩约右侧气胸

3、，肺压缩约40%左右左右”；为进一；为进一步治疗，拟步治疗，拟“右侧自发性气胸右侧自发性气胸”收住我科。发病以收住我科。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。小便正常，体重无明显改变。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮肤完整，跌到分，尾骶部皮肤完整，跌到危险因子评分危险因子评分0分。分。1.病史介绍（病史介绍（2）v7.6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜下胸腔镜下右肺大疱切除术右肺大疱切除术”。术后平车。术后平车11:00返。麻醉清醒，神志清，返

4、。麻醉清醒，神志清，3L/min双鼻塞给氧，两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右双鼻塞给氧，两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为13cm，无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示：心率无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示：心率83次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血压分，血压131/85mmHg,SPO2 100%,平卧位。平卧位。v7.6 15:00 停吸氧停吸氧,呼吸平稳。呼吸平稳。v7.6 右胸引畅，创口敷料干燥，右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排共排110ml淡血性液，淡血性液，无排气，水柱波

5、动存。无排气，水柱波动存。v7.7 08:35 生命体征正常，停心电监护。生命体征正常，停心电监护。v7.7 18:49 耳温耳温38.1摄氏度摄氏度；予以乒乓贴冷敷。；予以乒乓贴冷敷。v7.7 21:31 耳温耳温37.2摄氏度。摄氏度。v7.7 术后第术后第1天，天，24h共排液共排液55ml。v7.8 术后第术后第2天，天，24h共排液共排液55ml。v7.9 术后第术后第3天，天，24h共排液共排液60ml。v7.10 术后第术后第4天，天，24h共排液共排液40ml。v7.11 术后第术后第5天，右胸引天，右胸引24h共排共排60ml淡血性液，咳嗽时有淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动

6、明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。排气，水柱波动明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。v7.12 术后第术后第6天，天，24h共排液共排液100ml。v7.13 术后第术后第7天，天，24h共排液共排液20ml。v7.14 术后第术后第8天，右胸引畅，创口敷料干燥，天，右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排共排50ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。v7.15 术后第术后第9天，右胸引畅，天，右胸引畅，24h共排共排60ml淡血性液，咳嗽淡血性液，咳嗽时有少量排气，水柱波动存

7、。指导叩背等肺复张锻炼。时有少量排气，水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。v7.16 术后第术后第10天，右胸引天，右胸引24h共排共排40ml淡血性液，咳嗽时淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。少量排气，水柱波动明显。v7.17 术后第术后第11天，右胸引天，右胸引24h共排液共排液50ml淡血性液，咳嗽淡血性液，咳嗽时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。v7.18 拔管，拔管后无胸闷气促等不适。拔管，拔管后无胸闷气促等不适。v7.20 患者好转出院。患者好转出院。护理体检护理体检vT：36.8，P：95次次/分，分，BP：12

8、8/85mmHg,神志清，精神可，全身浅表神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，颈淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，右上胸部叩诊鼓静脉无怒张，气管居中，右上胸部叩诊鼓音，两肺呼吸音清，右侧稍低，未闻及干音，两肺呼吸音清，右侧稍低，未闻及干湿罗音，心率湿罗音，心率95次次/分，心律齐，未闻及分，心律齐，未闻及病理性杂音，以腹式呼吸为主，呼吸运动病理性杂音，以腹式呼吸为主，呼吸运动稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿，反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿，NS（-）。）。辅助检查

9、及实验室检查辅助检查及实验室检查v术前术前:胸片示右侧气胸，肺压缩约胸片示右侧气胸，肺压缩约40%生化示生化示谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶7u/l（340u/l）v术后：术后：白细胞计数白细胞计数11.491X10*9/l（410X10*9/l）X线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。v病理诊断：病理诊断：（右肺上叶）肺大疱（右肺上叶）肺大疱谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶v-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为临床上常称为-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(-GT)，广泛分布于人体组织中，肾内最多，其，广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，胚胎

10、期则以肝内最多，在肝内主要分次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多，在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中-GT主要来自肝脏。主要来自肝脏。v血清血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断测定主要用于肝胆疾病的诊断。v肝功能正常值肝功能正常值-谷氨酰转移酶（谷氨酰转移酶（GGT）：健康人血）：健康人血清清GGT水平甚低水平甚低正常正常GGT（谷氨酰转移酶）：（谷氨酰转移酶）：732，小于，小于40单位单位。GGT在反映肝细胞坏死损害方在反映肝细胞坏死损害方面不及面不及ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅

11、（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。均可升高。社会心理史及既往史社会心理史及既往史v患者，男，患者，男，16岁，学生，福建福清市人。岁，学生，福建福清市人。v性格随和，家庭关系和睦。性格随和，家庭关系和睦。v11月前因月前因“左侧自发性气胸左侧自发性气胸”在我科住院，行胸腔在我科住院，行胸腔闭式引流治疗后好转出院闭式引流治疗后好转出院。v否认否认“冠心病、糖尿病、高血压冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，等慢性疾病史，否认心、肝、肾等重大疾病史，否认否认

12、心、肝、肾等重大疾病史，否认“肝炎、结核肝炎、结核”等传染病接触史，否认出血性疾病史，否认药物等传染病接触史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行。治疗及护理经过治疗及护理经过v治疗治疗：经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行右肺大疱切除术。医嘱予心电监护、吸氧、外护右肺大疱切除术。医嘱予心电监护、吸氧、外护级，禁食；予头孢西丁、痰热清、级，禁食；予头孢西丁、痰热清、PAMBA等药物等药物治疗治疗.v护理护理

13、:1、心电监护，抢救物品准备、心电监护，抢救物品准备 2、吸氧、吸氧 3、病情观察、病情观察 4、疼痛护理、疼痛护理 5、饮食护理、饮食护理 6、做好各种基础护理、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱、正确执行医嘱 8、心理护理、心理护理 9、健康宣教、健康宣教健康功能形态评估（健康功能形态评估（1 1）v1 1、健康感知、健康感知健康管理形态健康管理形态 患者，学生，患者，学生，1111月前因月前因“左侧自发性气胸左侧自发性气胸”在我科住院就在我科住院就诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识等欠缺。等欠缺。v2 2、营养、营

14、养 代谢形态代谢形态 术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后普食，胃纳好。普食，胃纳好。v3 3、排泄形态、排泄形态 术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅，尿自解通畅，尿色清。色清。v4 4、活动、活动运动形态运动形态 术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日，术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日，可逐渐恢复行动，生活部分自理。可逐渐恢复行动，生活部分自理。v5 5、睡眠、睡眠休息形态休息形态 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。健

15、康功能形态评估（健康功能形态评估（2 2）v6 6认知认知感知形态感知形态 未见异常未见异常v7 7自我感知自我感知自我概念形态自我概念形态 未见明显异常。未见明显异常。v8 8角色角色关系形态关系形态 家庭和睦，能配合治疗。家庭和睦，能配合治疗。v9 9性性生殖形态生殖形态 此形态无异常。此形态无异常。v1010应对应对应激耐受形态应激耐受形态 对手术、治疗、护理操作能耐受，家属对患者的支持有对手术、治疗、护理操作能耐受，家属对患者的支持有效，应激应对良好。效，应激应对良好。v1111价值价值信念形态信念形态 末见明显异常。末见明显异常。护理问题护理问题v术前术前 1、气体交换受损、气体交换

16、受损 与肺萎陷有关与肺萎陷有关 2、焦虑、焦虑 与疾病、手术及担心预后效果有关与疾病、手术及担心预后效果有关 3、知识缺乏、知识缺乏v术后术后 1、气体交换受损、气体交换受损 与疼痛、肺萎陷有关与疼痛、肺萎陷有关 2、疼痛、疼痛 与手术有关与手术有关 3、体温过高、体温过高 与肺或肺腔感染有关与肺或肺腔感染有关 4、潜在并发症、潜在并发症 肺或肺腔感染肺或肺腔感染术前护理措施（术前护理措施（1 1）P1:P1:气体交换受损气体交换受损 与肺萎陷有关与肺萎陷有关 1、消除或减少相关因素。、消除或减少相关因素。2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。以利呼吸。3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分值。定时监测血气分值。4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。活量，恢复肺功能。5、加强观察、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频有无气