肿瘤急症与最佳支持治疗-南大教学2012.ppt

1、肿瘤急症与最佳支持治疗肿瘤急症与最佳支持治疗南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心杜娟肿瘤急症肿瘤急症治疗相关综合症治疗相关综合症q肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征q细胞因子释放综合征细胞因子释放综合征非治疗相关综合征非治疗相关综合征q上腔静脉综合征上腔静脉综合征q脊髓压迫征脊髓压迫征q高钙血症高钙血症q恶性心包填塞恶性心包填塞q抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征q肺栓塞肺栓塞q消化道出血消化道出血上腔静脉综合征上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)上腔静脉解剖特点上腔静脉解剖特点q位于中纵隔，管壁较薄，内部血流压力低，周围被胸骨、气管、右支气

2、管、肺动脉、主动脉及多组淋巴结所包绕。q由左右无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成；上腔静脉为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。概念概念q是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。病因病因q肿瘤：占所有病因78%-86%肺癌引起最为常见（约52-81%）淋巴瘤（2%-20%）转移性肿瘤（乳腺癌、生殖细胞肿瘤、胃肠道肿瘤等）原发纵膈肿瘤（胸腺瘤、黑色素瘤、肉瘤等）q感染性疾病：结核、梅毒和组织胞浆菌病。q特发性纤维性纵膈炎q充血

3、性心力衰竭q甲状腺肿q其他：如经静脉置入心内起搏器、静脉内介入性操作，静脉导管等。临床表现临床表现q呼吸困难q颜面部水肿q颈部、胸部、上肢水肿q头部肿胀感、头痛q眩晕、视物模糊 向前屈曲体位症状加重临床表现临床表现q气管、食管及喉返神经受压表现 咳嗽 呼吸困难 进食不畅 声音嘶哑 Horner综合症q其他表现：如导致不可逆性静脉血栓形成和颅内压增高、神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等）诊断诊断q临床表现：v面部充血水肿、结膜水肿、颈部增粗、胸壁 浅表静脉曲张q体检：v上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正常静脉为0.49-1.47Kpa），下肢正常q胸部X线：v上纵隔肿块或增宽30-6

4、0 右肺门肿块影10-40%右侧胸腔积液25 肺门淋巴结肿大和肺部包块20 3-16%无异常表现诊断诊断q增强CT及MRI：效价比最高，最准确的影像学检查方法q静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等q放射性核素检查q细胞学及组织学检查治疗治疗q一般措施：卧床、头抬高、吸氧、下肢输液 利尿剂、限制液体及钠盐摄入 皮质激素 止痛及镇静剂 抗凝或融栓q化疗：小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤q放疗：可使70-90的患者减轻症状、起效快、3-4天症状有缓解、1周内90%患者自觉症状好转。q可膨胀金属支架植入术q手术：手术重建或静脉分流术-放化疗无效，但仍可能长期存活的患者放疗前放疗后一

5、月肺腺癌伴上腔静脉压迫综合征肺腺癌伴上腔静脉压迫综合征脊髓压迫征脊髓压迫征（spinal cord compression，SCC）概念概念q是由于椎管内的占位性病变而引起脊髓受压的临床综合征，病变进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯损害和椎管阻塞。病因病因q常见原因：椎间盘突出、颈椎病、肿瘤（约占1/3)q常见的恶性肿瘤：肿瘤位于硬脊膜外者以转移性为多；硬脊膜下脊髓外者以良性神经鞘膜瘤为多，其次为神经纤维瘤、室管膜瘤；脊髓内肿瘤则以神经胶质细胞瘤为常见。病因病因q常见转移性肿瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、肾癌、多发性骨髓瘤、肉瘤等。q椎体转移部位：胸椎70%、腰骶椎20%、颈椎10%

6、；单个椎体椎体46%、连续椎体28%、不连续多发椎体28%临床表现临床表现q发展及进展迅速，常在数小时至数日内脊髓功能完全丧失q与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛q脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍q严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍q椎体叩痛（常见于硬膜外肿瘤，95%为转移癌）。诊断诊断q脊髓X线平片：椎体破坏、占位病变。q脊髓CT及MRI：MRI能清晰显示椎管内病变及性质部位和边界等。q脊髓造影：可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。q活检治疗治疗q一般措施：皮质激素 脱水 对症处理：通便、导尿、镇痛等q放疗：是硬膜

7、外脊髓压迫最常用且有效的治疗方法。q手术：脊髓压迫原因不明，手术兼有探查和解除脊髓压迫者；1-2个椎体受累，放疗及激素治疗无效；预计术后患者能存活3个月以上。q化疗：尤适用于化疗敏感肿瘤，其是儿童的敏感性肿瘤。高钙血症高钙血症（hypercalcaemia）诊断诊断q发病率：10-20q常见肿瘤：肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、多发性骨髓瘤、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌。q发病原因：肿瘤侵犯骨骼，破骨细胞活性增加导致骨吸收骨溶解，大量骨骼钙释放入血；肿瘤分泌异位甲状旁腺素、异位前列腺素、异位破骨细胞激活因子；肾小管重吸收钙增加；胃肠道重吸收钙增加；1，25-羟化维生素D摄入增加。诊断诊断q实验室检查：血

8、清钙2.75umol/L为高钙血症；血清钙3.70umol/L可引起高钙血症危象；血钾低、血BUN、Cr增高。q临床表现：消化系统症状：食欲减退、恶心、便秘；神经系统：精神呆滞、肌无力、昏迷；肾脏：浓缩功能障碍（多尿、夜尿）、脱水、氮质血症、肾功能衰竭；心血管功能障碍：心动过缓、PR间期缩短、Q-T间期延长治疗原则治疗原则q治疗：水化:补充0.9%氯化钠,尿量达到3000-4000ml/日.利尿:速尿40-80mg 静脉注射，q4h-q6h（禁用噻嗪类利 尿剂）激素:强的松40-60mg/日，口服，起效较慢，5-7天起效。光辉霉素：25ug/kg/日,静注，有肝肾毒性，影响凝血功能。降钙素：5

9、-10IU/kg/日，皮下或肌肉注射，需皮试。双磷酸盐类 血液或腹膜透析注：降钙速度以1-2日下降0.25-0.75mmol/L为宜。恶性心包填塞恶性心包填塞（Malignant pericardial temponade）概述概述q多见于晚期肺癌或乳癌患者 q病理生理：癌细胞转移至心包膜，在心包膜腔产生积水，因而导致心脏受到压迫，无法发挥正常的泵功能 临床表现临床表现q症状：v呼吸困难v咳嗽v四肢发紺、冰冷v胸痛 v上腹部胀痛v踝部水肿q体征：v心动过速、心音弱而遥远、心包摩擦音v颈静脉怒张v奇脉诊断与治疗诊断与治疗q诊断：v胸部X光、心电图、心脏彩超、胸部CT q治疗：v立即行心包穿刺抽液

10、，置管引流v考虑注入化学药物以减少再积水的机会v患者病情稳定后，尽快依癌症的特性作特定的治疗，如化学治疗及放射治疗等 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 （tumor lysis syndrome，TLS）概念概念q是由于某种原因(如放化疗）引起肿瘤细胞大量破坏，细胞内容物大量入血，出现：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症等一系列代谢紊乱，最终导致少尿型急性肾功能衰竭。诱发因素诱发因素q化疗：化疗：多见于对化疗敏感的增殖迅速的恶性肿瘤患者 血液系统肿瘤多见：发生率84.6%，急性白血病、高度恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等；实体肿瘤较少见：发生率15.4%，乳腺癌、小细胞肺癌、头颈部鳞癌、神经母细

11、胞瘤、生殖细胞肿瘤等。q其他抗肿瘤治疗：INF、TNF、TAM、放疗、手术等。q肾功能不全肾功能不全q其他：发热、妊娠、麻醉临床表现临床表现q发生时间：常发生于化放疗后早期，多数在化疗后24-72h，也有报道在化疗后6小时及11天内发生。q高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全、痛风等。q高钾血症：乏力、肌肉酸痛、心律失常、心动过缓、心跳骤停。q高磷、低钙血症：畏光、神经肌肉兴奋性增高、肌肉抽搐、皮肤瘙痒、肾功能损害等。q代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。q氮质血症和肾功能不全：尿少、无尿，血Cr和BUN升高。nCairo-Bishop修订诊断标准（200

12、4年）q实验室肿瘤溶解综合征（laboratory TLS，LTLS)：治疗开始3 天前或7 天后(以下因素2 个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定):尿酸476mol/L 或增加25%钾6.0mmol/L 或增加 25%磷2.1 mmol/L(儿童)或1.45mmol/L(成人)或增加 25%钙1.75mmol/L或减少 25%诊断诊断诊断诊断q临床肿瘤溶解综合征(clinical TLS,CTLS)在实验室肿瘤溶解综合征合并以下一项:肾损害 血肌酐1.5倍年龄校正的正常上限 心律失常/猝死 癫痫预防预防q化疗前对发生TLS的可能性进行评估；肿瘤负荷重治疗敏感、增长迅速的肿瘤血尿酸水平高

13、血LDH高存在脱水肾功能不全治疗重在预防！预防性治疗预防性治疗q预防尿酸盐沉积：v化疗前48小时开始口服别嘌呤醇 600900mg/dq水化：v化疗前24-48h预防性水化，利尿剂，24h尿量3000ml以上q碱化尿液：v碳酸氢钠 1.0 tid；尿 PH 7治疗治疗q监测生命体征、记出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH等；q利尿v先行泌尿系超声检查有无梗阻表现v甘露醇v大剂量速尿 q血液透析q腹膜透析q低钙血症：静脉输入葡萄糖酸钙，必要时补镁；q高血钾：补碱、补充葡萄糖酸钙、高糖+胰岛素、口服钠钾交换树脂、血透；q高磷：补液、利尿、口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg/q8h）预后预后q未经有

14、效预防和治疗的患者,死亡率高达47%-100%q积极预防及治疗，有效率60-70%，仍有30-40%病死率 最佳支持治疗最佳支持治疗（Best support care，BSC)BSCBSC的原则的原则q疾病发作的早期v应当尽可能的追求痊愈，所采用的治疗手段通常更为积极；q疾病发作的中晚期v治疗的目的分为治疗疾病和延长生命两种，v对于仍有希望治愈或者控制肿瘤的患者，仍旧可以采用积极的治疗手段，在尽量减少患者痛苦的同时追求对肿瘤的最大杀伤；v对于不可能治愈的患者，也可以采用有效控制肿瘤，减轻并发症来寻求最大限度的带瘤生存；BSCBSC的原则的原则q疾病进入终末期v治疗的目的不再是治愈疾病或者延长

15、生命v应当认识到进一步的治疗是无效的v治疗的重点应转移到缓解症状和减轻痛苦，提高患者及其家庭的生活质量多学科间的合作多学科间的合作提供更好的提供更好的BSCBSCq对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠内营养。q控制疼痛可应用镇痛药加放疗。q对于梗阻患者，可能需要放置食管支架、激光切开松解、光动力学治疗（PDT）、放疗或者以上方法的联合应用。q对于出血患者，可能需要内镜止血、介入血管栓塞、放疗q对于胸腹腔积液患者，可能需要置管引流、腔内注药化疗营养支持治疗营养支持治疗（Nutrition support）营养支持治疗营养支持治疗q肿瘤患者营养支持治疗的依据q肿瘤患者营养不良的原因q营养不良的筛

16、查和评估q营养支持与肿瘤手术、化疗和放疗q营养支持治疗指南营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（1 1）q营养不良发生率高v4080%患者存在不同程度的营养不良v15%患者确诊时6个月内体重下降超过10%v消化道及头颈部肿瘤更常见v约20%患者直接死因是营养不良营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（2 2）q营养不良危害大v对手术、放化疗的耐受性差，毒副作用增加v器官功能损害，生存期缩短v机体体力状态下降，生活质量降低营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（3 3）q循证医学证据支持v荷瘤动物静脉营养支持后促进肿瘤生长，但目前缺乏循证医学证据支持肿瘤患者营养支持后促进肿瘤生长v某些特定人群可以从营养支持治疗中获益v免疫营养出现治疗价值：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、w-3脂肪酸能提高营养，改善生活质量，延长生存时间肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的原因q厌食v肿瘤释放大量色氨酸致下丘脑5-HT增加v肿瘤本身局部作用v治疗的原因v心理因素肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的原因q肿瘤患者物质代谢的特点v高代谢：高代谢：代谢率高，静息能耗比正常人多v糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：葡萄糖消耗量大，无