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1、临床诊断基本技能训练与评估 第一篇 临床诊断基本技能训练与评估 第一章病史采集技能训练与评估第一节 病史采集技能训练一、病史采集的基本原则医生的职业道德体现于临床诊疗过程中的任一环节。病史采集中必须遵循的基本原则：1 平等原则，对任患者一视同仁，尊重、平等、公正的给予理解和关怀，而不是就其经济状况，社会地位，文化程度，家庭背景等而采取不同态度和言行。 2 以人为本 严持职业操守，严肃认真，耐心细致，一丝不苟，给患者建立必要的信心和良好的合作心态，竭力为患者解除疾苦。 3 整体原则 考虑生物，心理，社会等多种因素对疾病的影响，兼顾自然属性和社会属性，全面整体的去了解和处理患者。适时地进行健康指导

2、和教育，重视诊疗的同时也注重预防。 4 尊重同道 不在患者面前诋毁，指责或任意评价其他的医生。有时患者可能会对以往医生的诊断，治疗提出质疑，甚至直接表达不满和愤怒。医生问诊时，不能随便附和，更不能在不明全部真相的情况下随意做出评价。 5 保密原则 执行保护性医疗制度。尊重患者的隐私，绝无嘲弄，讥笑，歧视，传播的言行。二、病史采集的思维域限医生获取病史的主要目的是搜集与患者疾病和患者对疾病反应有关的所有基本信息，以确立在该患者机体是否存在疾患？这些疾患是否影响患者的健康。生物-心理-社会医学模式强调医学的系统整体观。许多疾病的致病因素不再单一，生物，心理，社会三因素相互作用，相互影响，高度统一，

3、任何一方出现问题都会牵涉另外两方面。如躯体疾病可以引发心理问题，而心理问题引发的适应不良可导致社会功能障碍，社会因素如人际关系紧张，矛盾冲突，压力等又可以导致心理困难出现，表现为紧张，焦虑，抑郁，困惑，烦恼等，长期的心理矛盾又是身心疾病产生的原因。因此，病史采集拓展思维域限，从生物，心理，社会等因素着手，全面地对疾病进行诊疗，治疗，预防，康复和护理。 以规范的方式获取病史的思维路向包括以下层次：1，友好而专业。灵活的态度，恰当的询问是重要的方式。2，患者开始叙述即是系统鉴别诊断思维过程的开始。 3.症状应详细探究，以便排除“似乎可能”的诊断以及其他可能介入的和可能相对的或然性。 4.一旦患者开

4、始描述主要症状，则应具体的询问，以便释疑相关的鉴别诊断。 因此，病史采集的过程是一项主动的技能，而非被动的倾听。三、病史采集的基本内容根据临床场景和目的的不同，病史采集大致可分为全面系统的病史采集和重点病史采集。前者主要针对住院患者，重点病史采集则主要针对急，危，重症患者和门诊患者。1.一般项目 姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，现住址，入院时间，记录时间，病史陈述者及可靠程度等。病史陈述者若非患者本人，应注明其与本人的关系。记录联系方式及电话号码和特殊或紧急情况下的委托人。2.主诉 即患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括。根据患者病史的叙述所归纳出的主诉，应该与本次的就诊的

5、第一诊断一致，即主诉导致的第一诊断。对于症状复杂多样的主诉，应对症状的演变过程进行全面分析，再归纳主诉，按序排列。3.现病史 现病史是病史的主要组成部分，是对主诉的扩展和细化。现病史与主诉在时间上应该一致，反应患者从患病初始到本次就诊时疾病的发生，发展及其变化的全过程。按以下7个要点内容和程序详细询问。1 . 起病情况：起病时间，地点，环境，缓急，可能因素。时间应询问至某年，某月，某日，急性发病必须询问具体时刻至某时甚至某分。2. 主要症状的特点：按发生的先后顺序描述主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度，加重与缓解因素。3. 病因与诱因 ： 尽可能详细了解，分析与本次发病有关的病因和诱因。

6、4. 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，主要症状呈进行性或间歇性，反复发作或持续存在，逐渐好转或加重恶化，症状的规律性有无变化，变化原因和时间。5. 伴随症状：常常是疾病鉴别诊断的主要依据。在主要症状的基础上展开对伴随症状的询问，不应放过任何一个主要症状之外的细微伴随迹象。6. 诊疗经过:简明扼要询问患者后至本次就诊前就医情况，包括接受检查，诊断，治疗详细经过及效果，作为诊断治疗的参考。7.一般状况：患者以来精神状况，饮食，睡眠，体重，体力，大小便情况等，以助于全面评估预后及定制治疗措施。4.既往史 按时间顺序自幼年起详细询问：既往健康状况及疾病，传染病史及传染病接触史

7、，预防接种史，手术史及外伤史，输血史，中毒，过敏史。5.系统回顾 系统回顾是为了避免在病史采集过程中所忽略或遗漏的其他各系统疾病与本次疾病可能存在的因果关系。呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，喘息，胸痛。循环系统：心悸，气促，晕厥，发绀，心前区疼痛，端坐呼吸，血压变化，下肢水肿。消化系统：食欲减退，恶心，呕吐，反酸，嗳气，呕血，黑便，里急后重，腹痛，腹胀，腹泻，便秘，肛周不适，黄疸，肝肿大。泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿不畅，血尿，异常分泌物，夜尿增多，颜面水肿。造血系统：头晕，乏力，皮肤黏膜苍白或出血，淋巴结肿大，脾肿大。内分泌代谢系统：畏寒，怕热，口渴，多尿，多饮，多食，易饥，肥胖，消瘦，突眼

8、，毛发多，或分布异常，脱发或色素沉着，身高异常，肢端肥大，月经紊乱，溢乳，闭经，性欲或体征改变，男性乳腺发育，骨痛，自发性骨折，周期性瘫痪。神经精神系统：头痛，失眠，意识障碍，惊厥，抽搐，瘫痪，运动障碍，语言障碍，感觉异常，记忆力减退，智力障碍，性格改变。肌肉骨骼系统：疼痛，关节红肿或畸形，运动障碍，肌肉萎缩，痉挛，瘫痪，肢体无力。6.个人史 有些疾病与个人经历相关，应着重询问以下内容。社会经历：出生地及居留地，受教育程度，经济生活，业余爱好等。职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触情况及时间。生活习惯及嗜好：起居与卫生习惯，饮食习惯与质量，烟酒嗜好与摄入量，异嗜物和麻醉毒品。冶游史：不

9、洁的性行为、性病。7. 婚姻史 未婚或者已婚，结婚年纪配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等。8. 月经与生育史 对女性患者询问月经史，记录格式如下。相关疾病询问经血量，颜色，有无痛经，白带情况，规律性；有否停经或闭经；具体的孕产情况；避孕措施。对男性患者询问有无影响生育的疾病，避孕措施。9.家族史 父母，子女，兄弟，姐妹的健康状况，有无相关疾病发生，死亡者须询问死亡原因及年龄。家族中有无传染病，先天性疾病，遗传性疾病或与遗传有关的疾病，必要时应询问非直系亲属的健康状况。四、病史采集的基本方法和技巧1.组织安排 指整个病史采集的结构与组织。分为以下3个部分：引言：恰当的称呼患者，自我介绍姓名，

10、身份，职责等，简单的交谈然后开始问诊。病史采集主体：主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，家族史等。结束语：表明询问结束的语言，简明交代有关事项等，谢谢患者的合作。2.营造环境 营造一种宽松，和谐，平等，尊重的医疗环境，以解除患者不安的心情，取得患者的信任。行为举止：仪表端庄，穿着整洁，态度和蔼有助于发展与患者的和谐关系。自我介绍的方式：佩戴胸牌，态度和蔼可亲，讲明自己的职责。以礼节性语言开始交谈：采用尊称。对于年长者可用一些问安的语言，对年幼者可用逗玩的语气或身体语言营造一种轻松气氛。用心倾听：尽可能耐心，专心，关心的倾听患者的诉述，尽可能让患者充分的陈诉和强调他认为重要的情况和感受，并有

11、所反应。重视非语言性沟通：以人体语言为载体，通过目光，表情，动作和空间距离等来进行人与人之间的信息交流。微小的非语言行为变化，会对患者产生微妙的心理和情绪影响。把握好沟通时的非语言行为分寸，自然而不失庄重，严谨又充满温情，愉悦但不夸张，恰到好处地传达交谈信息和丰富的人文精神，同时注意患者的接受心理和审美感受，使交谈更富有感染力，使医患沟通更富有成效。尊重隐私：对患者提供的任何资料都只能作为解决患者疾苦的科学依据，绝不作他用，对其本人或家人的任何隐私决不能嘲弄，讥笑或任意传播。掌握语言的艺术性：恰当的语言或肢体语言表示愿意尽自己所能为患者解除病痛。保持安静，耐心，和蔼，同情，这样会很快缩短医患之

12、间的距离，使病史采集能在轻松的环境中顺利进行。3.提问类型 为了系统有效地获得准确的资料，应根据具体情况采用不同类型的提问。一般提问 常有于病史采集之初及询问现病史，既往史，个人史等每一部分之始。如“您今天来，有哪里不舒服吗？”或者“请告诉我你的身体情况吧”。如果患者一来即显示腹痛状，“谈谈你的腹痛情况吧”。待获得一些信息后，侧重地追问一些具体问题。用关怀的语气进行一般问话以获得某一方面的大量资料，让患者像讲故事一样叙述他的病情。直接提问 用于收集一些特定的细节。如“你头痛有多久了”？“你何时开始腹痛的呢？”“扁桃体切除时你几岁？”，提出特定的问题要求获得的信息更有针对性。直接选择问题：要求患

13、者回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你腹痛与进食有关吗？是饥饿时痛还是进餐后痛？”应遵循从一般提问到直接提问的原则。初始提问时应避免用直接或选择性问题，因可能会限制患者交流信息的范围，使得获取资料的过程生硬，缺乏效率，使必要资料的获取变得困难，费时。而且不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。避免以下提问方式诱导性提问：问题的措辞已暗示了期望的答案。由于患者易于默认医生的诱问，不会轻易否定，如：“服用这种药物病情好多了，对吗？”（而采用：“你服用这种药物后感觉如何？”），“你的上腹痛在进餐后有加重吗？”（而应采用“你的上腹痛在什么情况下会加重呢？”），“是你的工作使你焦

14、虑吗？”（而应采用：“什么事使你焦虑？”）。逼问 ： 逼迫患者同意医生的看法或观点。患者的回答与医生的看法有差距时，应该耐心的启发引导者思考，回忆，从而得到可靠回答，切不可通过逼迫患者同意医生的想法。审问：连珠炮式的提问方式，且只允许回答“是”或“否”，或者在两三个答案中选择一个。这样的提问限制了患者的主动精神，容易陷患者于“受审”地位而感到不自在。如为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等，这种提问是必要的。但一般情况下应尽可能少用。诘难性提问：常使患者产生防御心理，如“你能证明给我看吗？”，“那不可能”等。这样的说法带有很强的攻击性，易使患者感到你不仅对这一问题或事实有看法，而且对他本人也有意

15、见，而造成不愉快。如果医生确实需要了解为什么，则应说明提出该问题的原因，也可以用征询的语气与患者就某一点进行友好的探讨，征得患者的允许，会让患者比较容易接受，愿意听你表达自己的观念。连续提问：连续提出一系列问题要求患者回答，可能会造成患者对要回答的问题混淆不清。如“吃饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是刀割样痛，还是烧灼样痛？”，“你家族中谁有心脏病史，高血压，糖尿病或肿瘤吗？”重复提问 有时为了核实资料，需要就同样的问题重申要点。例如：“你已告诉我，你小便带血，这是很重要的资料，请再给我详细讲解一下你排尿的情况”。但无计划的杂乱无章的重复提问可能会降低患者对医生的信任期望。例如在病史采集中已提到

16、其兄弟姐妹都有类似头痛，如再问家中有无类似头痛者则表明询问者未注意倾听。时间顺序 应追溯首发症状的确切时间及起始情况，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序并分清主要症状、次要症状或伴随症状，准确反映疾病的发生发展过程。 根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如，药物的使用环境的变化有时可能就是病情减轻或加重的因素，仔细按时间线索询问可有效的获得这些资料。建议采用以下方式提问，例如:“.怎么样？然后又”，这样，在获得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。虽然收集资料时不必要严格的按照症状出现的先后顺序询问，但所获得的资料应按时间顺序表述。过渡性语言 病史采集

17、时在两个项目之间需要转换语言，说明将要讨论的新话题及其理由，避免患者困惑。 过渡性语言对于促进交流很重要，不用或使用不当，都会妨碍医患之间的和谐关系的发展，甚至使患者产生敌意或者不合作。良好的过渡性语言，例如： 过渡到既往史：“你今天来就诊的目的我已经清楚了，现在我还想知道你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系。从最早的儿童时期回忆起追溯到现在。（停顿）你小时候的身体情况如何？” 过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想询问你身体各个部位的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要” 过渡到家族史 ：“现在我想了解你家族中的患病情况，你也知道，有些疾病在有血

18、缘关系的亲属中有遗传倾向。那先从你的父母开始吧，他们都还健在吗？”问诊进度 掌握问诊的时间和进度。为了使病史采集顺利进行，询问者应专注的倾听，不要轻易打断患者讲话，让患者有足够的时间回答问题，允许有必要的停顿或沉默。如果患者的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益处。你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他的思路短路，如果你觉得可因此获取更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的病史采集技巧，或许可能使患者道出敏感问题。为了节约时间，可以提出些现成问题，如“你能告诉我通常你是怎样度过一天的吗？”，切不可急促地提出一连串问题，使患者几乎没有时间去考虑答案。如果患者的

19、陈述离病情太远，则客气的，灵活的把患者的思路引导到病史线索上来，如“你的那些问题我理解，现在谈谈你当时的头痛情况吧。”切不可生硬打断患者的叙述，甚至用自己主观的推测去取代患者的亲生感受。引证核实 引证核实患者提供的信息，收集到尽可能准确可靠的病史，如果患者提供了特定的诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药剂量，方法，习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。例如饮酒史，应询问饮酒种类，饮多少，多长时间，以及饮酒方式。记录“过敏反应”的临床具体表现，确切了解其反应程度是否发热，皮疹，还是休克，溶血？这些均直接影响到对病情的真实情况的判断。如患者用了术语或特殊的诊断，应加以引证核实。经常需要核

20、实的资料还有饮食量，饮水量，呕血量，体重变化，大便和小便情况，重要药物的使用如糖皮质激素、降糖药，抗结核药物和抗精神药物，饮酒史，吸烟史，过敏史等。归纳小结 病史采集每一项目结束时进行归纳小结具有以下目的：唤起询问患者的记忆和理顺思路，并避免遗漏。让患者知道问询者如何理解他的病史。提供机会核实患者所述病情，澄清所获信息。为医生进行下一步的询问和工作奠定基础。病史核实通常是在小结时进行，但也可用于难以插话的患者或力图使其专心倾听。对症状较多较复杂的患者，尤其应注意及时总结。讨论问题 应鼓励患者提问和讨论问题。由于人们对于复杂的内心感受往往并不能分清楚，需要逐渐发掘，整理。患者常有一些疑问需要再解

21、释，同时，也会想起一些在询问者直接提问前不曾想到的问题。让患者有机会提问，用适宜的目光，言语帮助患者更深刻的理解并表达其内心感受，提供良好的互动环节，从而更有效的进行交流。避免医学术语 作为与患者交谈的一种技巧，必须使用通俗易懂的词语代替难懂的医学术语，或者对难懂的术语作适当的解释后在使用。例如：患者熟悉“中耳炎”这个词但并不懂“心悸”的含义，由于患者不愿承认他不懂，使用术语就有可能引起误解。因此，应对难懂的术语作适当的解释，例如：“里急后重-总想大便或者总有拉不完的感觉”。友善的举止 身体姿势、行为方式是沟通的媒介，它让患者感受到医者的关爱和体贴。因此，增进和谐关系的行为就是询问者如何让患者

22、感到舒服的举止。谦虚礼貌能增进患者对询问者的信任，以至于谈出原想隐瞒的敏感事情或提供其他有关资料。使用非语言交流或肢体语言时，应注意与患者进行必要的视线接触，既要注视患者，又要避免如同审讯般凝视或直视，适当的时候应微笑或赞许的点头示意，专注的倾听，显示出能理解和接受他问题的身体语言，如交谈时应采取前倾姿势，也可用两臂，两腿交叉姿势，或拍拍患者手臂，但过分就不恰当了。语音，语调，表情，眼神和不偏不倚的语言暗示，以及一些鼓励患者继续谈话的短语也是重要的友好举止，如点头或简单地以“嗯”、“哦”、“我明白”作为回应，患者讲完时附和几句，“接着讲”、“说的更详细些”等。对于患者所说的重要部分，可以简单地

23、重复患者的原话或者以新的表达方式进行回应，有时，这种回应表面上看起来似乎是多余的话，但却正是患者所需的回应，让患者感受到你的关心和理解，达到心理学上的“共鸣”，更进一步加深患者对医生的信任。赞扬与鼓励 恰当地运用一些语言行为如评价，赞扬与鼓励，促使患者与医生的合作，有助于增进与患者的关系，使患者受到鼓舞而积极提供信息。如：“那是可以理解的”、“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语，如“你已经戒烟了？太好了，有毅力”、“你能每月做一次乳房自我检查，这很好”。14. 诚实的态度 应了解自己的知识水平与能够为患者提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当的医嘱时，应承认自己经验不足。 医

24、生不清楚或不懂的问题，可以建议患者去何处咨询能解决这一问题，或回答自己将随后去查书、请教他人后再回答。 如知道部分答案或相关信息，可以提供自己知道的情况供患者参考。 不要简单回答“ 不知道”3个字。15. 患者的理解程度 通常被认为不依从的患者其实多数是因为不理解医生的意思。询问者可用巧妙而仔细的各种方法检查患者的理解程度，并了解患者的依从性。 可要求患者重复所讲内容，或提出一种假设情况，看患者有否适当的反应。 如药物治疗时，正确理解药物的使用是达到疗效的关键，重要的是让患者知道用药的目的、用法以及对机体的作用。同样，如询问者必须与患者讨论某些发现的问题时也应如此。 如患者没有完全理解或理解有

25、误，应及时纠正。16. 患者的看法 患者对其所患疾病的看法对有效的诊断和治疗非常重要。 例如，患者认为他因食糖过多导致糖尿病，以为停止食糖就可能治愈糖尿病，而采取禁食所有含糖食物或节食甚至绝食的方式。 询问者应了解患者对这些知识的理解程度或误区，以便进行有针对性的教育。 患者对病因的信念和关注，影响他叙述症状和对诊断的理解，患者对预后的看法也会影响治疗，如其亲人死于急性膜腺炎，那他一定更加看重膜腺炎，将其视为一种致命性疾病。 某些患者可能隐藏了对治疗不利的问题，询问时还应敏锐的发觉、分析并问明。17. 关切疾病的影响 疾病对患者家庭成员和家庭生活方式有巨大影响。 例如，癌症患者由于长期治疗、药

26、物的副作用以及可能降低家庭收入，必然影响到家庭成员和家庭生活方式。某些疾病会影响自我心态或形象，询问者应提示有关看法给以正确的理解。 例如：乳腺切除术的患者，自我形象会大不相同；而心脏病发作后的患者，应立即改变他的性生活和体力活动。 这些都可能改变患者对自我的感觉，应与患者深入探讨这些问题，消除患者的顾虑。18. 关心患者的期望 应了解患者就诊的确切目的和要求，明白患者的期望（如l张处方、 1 张病情证明等），如以药物治疗和改变生活方式等为目的，就需要保持长期连续的医患关系，这需要询问者与患者共同协商决定。 应判断患者最感兴趣的、想要知道的信息量及每次应给予的量，从而适时、恰当地为其提供反馈信

27、息，针对性地给予指导、引导和鼓励。19. 关心患者的经济状况 了解患者的经济状况，支持和帮助的来源。针对不同情况作恰当的解释可增加患者对医生的信任。 鼓励患者设法寻找资助，包括家庭其他成员、朋友、工作单位等，有无在紧急关头能帮助患者的个人或社团，包括募捐。20. 结束语 病史采集结束时，应谢谢患者的合作，告知患者或肢体语言暗示医患合作的重要性，表明询问者的作用、义务和责任，说明下 一 步对患者的要求、希望和计划，如下次就诊时间或随访计划等。五 、 病史采集的基本流程（ 一 ）准备工作1. 诊室环境 安静、卫生，桌、椅等布局合理，光线适宜、室温恰当。2. 诊疗工具 各种检查工具、检查床，必要时准

28、备演示挂图、资料和模型。3. 衣着仪表 按照行为规范整理衣着，保持整洁。4. 精神心态 心情舒畅、态度亲切，努力构造良好氛围。5. 行为举止 保持自信的神情，调整姿势，通过行为来改变心境。6. 接诊思维 从医学、心理学、语言学、社会学角度和患者定位等方面人手。（二）接诊工作1. 交接和初步了解情况 从导诊和接诊护士处获取患者的基本信息和有价值信息。2. 礼貌接诊 礼貌和自信能很好地缓解患者的压力：“您好！请坐” 示意其坐下。3. 检查病历 一般项目的完整性 尽量获得完整资料。 如果患者还没填写完整，请患者坐下并完成病历本 一般项目：“哦，请您把这些缺项填好，这对疾病的诊断和治疗有很大帮助，要求

29、正规填写，谢谢！” 如果不便不愿填写，可在病史采集中巧妙地获得。根据病历上的资料，医生还可以大概判断患者的文化素质、居家环境、经济状况，从而为制订个性化诊疗方案打下基础。（三）病史采集1. 初诊患者 对于初诊患者的病史询问，前面已经进行了比较详细的介绍。 基本流程参见图1-1-1。图1-1-1 病史采集的基本流程2.复诊患者(1） 门诊患者复诊：复诊的两个主要原因：患原有疾病按医嘱要求复诊；患其他疾病复诊，与上次就诊疾病无关，这种情况 下，除对原有病史进行 必要了解外，新症状仍按初诊问诊方式对相关的主要和次要症状等进行详细询问。以下是对患原有疾病按要求定期复诊患者问诊应注意的几个方面：1）关注

30、患者的就诊目的是否定位。对患者的提问作尽可能详细的解释，消除顾虑和疑惑。2）对患者状况 再作大致评估。包括患者的心态、对病情的自我认识、患者的依从性等。让患者复述检查情况 或用药过程，是了解其依从性或不依从原因的较好方法。3）增加信任度和依从性。关心的作用至关重要，从语言方面进行安慰、从家庭角度进行开导、从自身的身体状况 进行鼓励。4）详细掌握病史专料。包括对患者的病情用药种类、治疗过程、病情变化等方面。询问原有症状情况 及有无新的不适。以往症状的变化要注意询问其加重或减轻的原因，时间、范围、性质的变化等。新症状仍应按照前述方法询问症状的性质。5）详细解释诊疗方法和目的。针对患者的个体情况详细

31、介绍包括用药种类、名称、剂量、剂型、用法、时间、疗程、疗效，以及必要的重复检查或改换治疗方案的理由，在进一步增强信任度的同时达到提高治愈率目的。6）对一些需男女同治的疾病，更要向患者反复强调疾病对家庭、配偶、子女交叉感染的严重危害性和后果。7）检验和治疗中常见问题与处理：不懂检验结果：应向患者简明讲解检验结果，告知所患疾病及其后果；结合不同患者的特点阐述及时治疗带来的利益，强调个体化治疗方案的特点和优点。不愿做进一步检查：应从专业的角度回答患者的问题，如：为保证诊断准确，有针对性用药治疗效果才会更好，所以，做这些检查能帮助了解病情，以避免盲目用药可能带来的经济损失和健康损害。这正是对您负责。不

32、太想治疗或不在乎：应先探究其真实原因（理解能力、经济状况 等），然后陈述治疗方案，最好选择简单、有效之方法，再次强调疾病不及时治疗的严重后果。(2） 住院患者查房：低年资医生每天要对住院患者进行查房，主要内容为问诊和体格检查，侧重于原有症状、体征的变化，以及是否出现新的症状，认真询问症状变化或新症状的诱因、发生时间及具体性质，最终目的是了解病情变化、判断治疗效果、预测转归。 而上级医生在查房时杜绝只听汇报。 工作经验丰富的临床医生，可能通过对患者的简单问诊，发现新的症状，对疾病的变化作出新的判断，为进 一 步治疗提供依据。 因此，医生每天面对的同一住院患者的复诊，不能敷衍了事，应该按照问诊的基本原则和方法认真进行，以免贻误病情。六、 重