心衰.ppt

1、 心力衰竭心力衰竭n慢性心衰慢性心衰q基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因q发病机制发病机制q临床表现临床表现q诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断q治疗、护理要点治疗、护理要点n急性心衰急性心衰q临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求心力衰竭心力衰竭定义：定义：各种心脏病各种心脏病心脏舒缩功能障碍心脏舒缩功能障碍 负荷过重负荷过重静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血是一组临床综合征是一组临床综合征有有SHF/DHF心力衰竭心力衰竭分类分类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按症状体征按症状体征按过程按过程慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本

2、病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌病变心肌病变心肌代谢障碍心肌代谢障碍容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 严重严重VitB1缺乏缺乏心肌淀粉样变等心肌淀粉样变等缺血性心肌病，缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌纤维化等心肌纤维化等慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本病因左心室左心室 右心室右心室主动脉主动脉肺动脉肺动脉体循环体循环右心房右心房左心房左心房 肺循环肺循环慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本病因前负荷前负荷后负荷后负荷左心房左心房二闭二闭二狭二狭左心室左心室二闭、主二闭

3、、主闭闭 高血压高血压主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄心脏负荷过重心脏负荷过重慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本病因前负荷前负荷后负荷后负荷右心房右心房三狭三狭右心室右心室三闭、三闭、肺闭肺闭ASD 肺动脉高压肺动脉高压 肺狭肺狭 肺栓塞肺栓塞感染感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动血容量增加：摄入钠盐过多，输液过多过快等血容量增加：摄入钠盐过多，输液过多过快等妊娠与分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性慢性心力衰竭心力衰竭诱因诱因发病机制发病机制 1.1.血流动力学代偿机制血流动力学代偿机

4、制Frank-StarlingFrank-Starling机制机制前负荷前负荷心肌肥厚：后负荷心肌肥厚：后负荷 心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚心排血量（心排血量（COCO）2.2.神经内分泌机制：神经内分泌机制：COCO肾血肾血RAASRAAS激活激活慢性慢性心力衰竭心力衰竭心肌收缩增强心肌收缩增强ALD 钠水潴留钠水潴留前负荷前负荷血液再分配血液再分配慢性慢性心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰：左右全心衰：左右 右左右左慢性慢性心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：

5、肺淤血心排量降低呼吸困难呼吸困难 咳嗽：咳嗽：干咳咯痰：咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血：咯血：痰中带血、大咯血心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等慢性慢性心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征基础心脏病体征 HR、奔马律、交替脉、奔马律、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音慢性慢性心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿

6、少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流征（）肝颈静脉返流征（）水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚）原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现全心衰：全心衰：左左+右右右左右左呼吸道感染：呼吸道感染：下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：心源性肝硬化：心源性肝硬化：电解质紊乱：电解质紊乱：慢性心力衰竭慢性心力衰竭并发症：并发症：nX X线检查：心外形、肺淤血程度等线检查：心外形、肺淤血程度等n心超：心腔大小和瓣膜结构等心超：心腔

7、大小和瓣膜结构等 舒缩功能：舒缩功能：EFEF值值 n周围静脉压、周围静脉压、CVPCVPn尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等慢性心力衰竭慢性心力衰竭实验室检查：实验室检查：治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因积极治疗原发病，控制诱因减轻心脏负荷减轻心脏负荷增强心肌收缩力增强心肌收缩力慢性心力衰竭慢性心力衰竭治疗手段：治疗手段：病因治疗病因治疗 一般基础治疗一般基础治疗药物治疗（药物治疗（传统药物传统药物+生物学治疗）生物学治疗）器械治疗（呼吸机、起搏器等）器械治疗（呼吸机、起搏器等）心脏移植心脏移植基因治疗基因治疗慢性心力衰竭慢性心力衰竭治疗

8、：治疗：治疗目标：治疗目标：治疗原则：治疗原则：治疗手段：治疗手段：病因治疗病因治疗 一般基础治疗一般基础治疗药物治疗（药物治疗（传统药物传统药物+生物学治疗）生物学治疗）器械治疗（呼吸机、起搏器等）器械治疗（呼吸机、起搏器等）心脏移植心脏移植慢性心力衰竭慢性心力衰竭治疗：治疗：利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰机制：抑制水、钠重吸收机制：抑制水、钠重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应证：所有心衰有液体潴留适应证：所有心衰有液体潴留常用制剂：常用制剂：代代 表表 药药时时 间间不不 良良 反反 应应 襻利尿剂（强）襻

9、利尿剂（强）速尿速尿24h低血钾低血钾 噻嗪类（中）噻嗪类（中）双克双克2h（1218）低血钾低血钾 高血糖高血糖 保钾类（弱）保钾类（弱）安体舒通安体舒通6h（16）高血钾高血钾慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEI：是治疗心衰药物的基石：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物是标准治疗不可缺少的药物作用机制作用机制：抑制：抑制RAAS，心肌重塑，心肌重塑，改善预后，改善预后适应证：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）适应证：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用应无限期、终生应用常用制剂：（常用制剂：（普利）普利）不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾不良反应：干咳；低血压

10、；肾功能恶化；高钾良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要12M才显示出才显示出慢性心力衰竭慢性心力衰竭ARB（ATAT1 1拮抗剂）拮抗剂）机制机制：减少：减少AngAng与与AT1AT1结合结合抑制心肌重塑抑制心肌重塑特点：主要用于不能耐受特点：主要用于不能耐受ACEIACEI类者类者制剂：制剂：（沙坦）沙坦）不良反应：除干咳外与不良反应：除干咳外与ACEIACEI同同慢性心力衰竭慢性心力衰竭-blocker常用制剂：（洛尔）常用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要2 23M3M才显示出才

11、显示出需长期服用，突然撤药可能致病情恶化需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞传导阻滞慢性心力衰竭慢性心力衰竭正性肌力正性肌力药洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHFCHF药物药物非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：作用机制：作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶CaCa2+2+内流内流正性肌力正性肌力适应证：

12、各种程度的适应证：各种程度的SHFSHF；室上性快速性心律失常；室上性快速性心律失常禁忌证：肥厚性心肌病；禁忌证：肥厚性心肌病；或高度、或高度、AVBAVB未安装起搏器未安装起搏器慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：制剂选择制剂选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛维持量维持量0.25mg 0.25mg qdqd （70y70y或肾功能受损或肾功能受损者者0.125mg 0.125mg qd/qodqd/qod）有效、安全、方便有效、安全、方便不明显降低死亡率不明显降低死亡率西地兰西地兰0.20.20.4mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于A

13、HFAHF或或CHFCHF加重加重（尤伴快室率（尤伴快室率AfAf者）者）慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：中毒表现：中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联心律失常：最常见为早搏，多为二联胃肠道症状：最早出现胃肠道症状：最早出现神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心力衰竭慢性心力衰竭洋地黄类：洋地黄类：中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常心律失常 快速性快速性 低血钾者补钾低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性缓慢性 阿托品，临时起搏器阿托品，临时起

14、搏器血液灌流吸附等血液灌流吸附等慢性心力衰竭慢性心力衰竭非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺：多巴胺：2 25 5g/(kgg/(kgminmin)：心肌收：心肌收缩，血管，血管扩张 5 51010g/(kgg/(kgminmin)：相反作用：相反作用多巴酚丁胺：作用多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明多巴胺不明显磷酸二磷酸二酯酶酶抑制抑制剂：氨力：氨力农、米力、米力农等等慢性心力衰竭慢性心力衰竭醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂机制：机制：ALDALD生成生成抑制心肌重塑抑制心肌重塑特点：对重度心衰病人有益特点：对重度心衰病

15、人有益制剂：制剂：螺内酯，依普利酮螺内酯，依普利酮副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻 慢性心力衰竭慢性心力衰竭血管扩张剂血管扩张剂机制：心脏前、后负荷机制：心脏前、后负荷 CO CO、肺淤血、肺淤血特点：目前仅用于特点：目前仅用于AHFAHF及及CHFCHF急性加重期急性加重期分类：分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等 回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷COCO肺淤血肺淤血双重扩张剂：硝普钠双重扩张剂：硝普钠慢性心力衰

16、竭慢性心力衰竭护理评估护理评估病史病史 （症状）（症状）评估评估，心衰的病因诱因，病程发展经过心衰的病因诱因，病程发展经过心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：相关检查：X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析慢性心力衰竭慢性心力衰竭护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损 /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多 /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力活动无耐力 /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒慢性心力衰竭慢性心力衰竭潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。毒，得以及时发现和控制。措施：措施：（1）预防洋地黄中毒）预防洋地黄中毒