尿路感染[1].ppt

1、尿路感染Urinary tract infection南京大学医学院附属鼓楼医 院 肾 内 科 曹东维曹东维尿路感染的流行病学尿路感染的流行病学美 国n n急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。n n每1年11%妇女尿路感染。n n妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。n n侵犯部位侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute acute pyelonephritispyelonephritis ）下尿路感染：主要是膀胱炎（下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis acute cystitis）n n临床治疗和预后不

2、同临床治疗和预后不同:急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次)男性尿路感染 导管相关性尿路感染 无症状性菌尿分分 类类尿路感染的尿路感染的病原学病原学n n细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等n n细菌细菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 75%-9075%-9075%-9075%-90其次其次其次其次 腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌腐物寄生葡萄球菌 5%-15%5%-15%5%-15%5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆

3、菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌发发 病病 机机 制制n感染途径感染途径n机体的防御机能机体的防御机能n易感因素易感因素n细菌的致病力细菌的致病力发发 病病 机机 制制n感染途径感染途径n机体的防御机能机体的防御机能n易感因素易感因素n细菌的致病力细菌的致病力n n上行感染（尿道上行感染（尿道膀胱膀胱输尿管输尿管肾脏肾脏）女性易尿感。女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。流不畅、医源性逆行操作等。n n血行感染：少见。发生在原存在严重

4、尿路血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。梗阻或免疫力极差患者。n n淋巴道途径：更少。淋巴道途径：更少。发发 病病 机机 制制n感染途径感染途径n机体的防御机能机体的防御机能n易感因素易感因素n细菌的致病力细菌的致病力n n尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用尿液机械性冲洗作用n n尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和尿液：尿素、渗透压和pHpHpHpH的改变的改变的改变的改变n n膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体IgAIgAIgAIgA、IgGIgGIgGIgG及吞噬及吞噬

5、及吞噬及吞噬细胞细胞细胞细胞n n尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群n n男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用n n尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用 发发 病病 机机 制制n感染途径感染途径n机体的防御机能机体的防御机能n易感因素易感因素n细菌的致病力细菌的致病力n n尿路有复杂情况尿路有复杂情况尿路有复杂情况尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感：最主要、复杂性尿感：最主要、复杂性尿感：最主要、

6、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteralvesicoureteral reflux reflux）、）、神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植肾移植n n泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变后尿道瓣膜病变n n尿路器械的使用：尿路器械的使用：尿路器械的使用：尿路器械的使用：膀胱镜检查、膀胱镜检查、导尿或留

7、置尿管导尿或留置尿管 n n尿尿尿尿道道道道内内内内或或或或尿尿尿尿道道道道口口口口周周周周围围围围的的的的炎炎炎炎症症症症病病病病灶灶灶灶：妇妇科科炎炎症症、细细菌菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）n n机机机机体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力差差差差：免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用、肾肾移移植植术术后后、肾肾功功能能衰竭、全身性疾病衰竭、全身性疾病n n局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药局部使用杀精避孕药n n局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷

8、发发 病病 机机 制制n感染途径感染途径n机体的防御机能机体的防御机能n易感因素易感因素n细菌的致病力细菌的致病力 细菌的粘附力细菌的粘附力细菌的粘附力细菌的粘附力 菌毛的作用菌毛的作用菌毛的作用菌毛的作用:P:P菌毛菌毛菌毛菌毛 细菌抗原细菌抗原细菌抗原细菌抗原:O,K,H:O,K,H临床表现临床表现n n膀胱炎：膀胱炎：膀胱炎：膀胱炎：60%60%，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌，症状和体征、尿检、致病菌n n肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBCWBC、致

9、病菌、致病菌、致病菌、致病菌n n无症状细菌尿：无症状细菌尿：无症状细菌尿：无症状细菌尿：6060女性女性女性女性 10%10%；孕妇；孕妇；孕妇；孕妇5%5%n n非复杂性尿感非复杂性尿感非复杂性尿感非复杂性尿感-复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感n n再发性尿感再发性尿感再发性尿感再发性尿感 重新感染重新感染重新感染重新感染-不同菌株不同菌株不同菌株不同菌株,1,1个月个月个月个月,膀胱炎膀胱炎膀胱炎膀胱炎 复复复复 发发发发-同一菌株同一菌株同一菌株同一菌株,1,103/ml 阳性球菌有意义n n非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非离心清洁尿涂片革兰染色镜检非

10、离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1 1个细菌个细菌/HP/HP 10 105 5/ml(95%)/ml(95%)敏感性和特异性均为敏感性和特异性均为92%92%清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色清洁中段尿沉渣无染色：2020个细菌个细菌/HP/HP 符合率符合率9 90%0%以上以上n n化学性检查化学性检查化学性检查化学性检查 亚硝酸盐试验：亚硝酸盐试验：硝酸硝酸 阴性杆菌阴性杆菌 亚硝酸亚硝酸 敏感性约为敏感性约为70.4%70.4%，特异性约为，特异性约为99.5%99.5%肠肠阴性阴性杆菌科绝大部分为阳性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性肠

11、球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法浸试条法（Urine dipsticksUrine dipsticks）：leukocyte esterase leukocyte esterase 白细胞酯酶白细胞酯酶 nitrite nitrite亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验 筛选实验筛选实验细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性假阳性:收集中段尿时被白带污染收集中段尿时被白带污染 标本在室温标本在室温1hr1hr才接种才接种 标本被污染标本被污染 接种和接种和细菌培养细菌培养技术有错误技术有错误假阴性假阴性:7 7天内用过抗生素天内用过抗生素 频繁排尿，频繁排尿，尿液膀胱内停留

12、尿液膀胱内停留63838，WBCWBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；击痛，白细胞管型；l l 停止治疗后停止治疗后4 4周内再发的病史；周内再发的病史；l l 有尿路梗阻或畸形等复杂性有尿路梗阻或畸形等复杂性URIURI者；者；l l 致致病病菌菌为为较较罕罕见见的的绿绿脓脓杆杆菌菌、变变形形杆菌、粪链球菌；杆菌、粪链球菌；l l 经经治治疗疗后后遗遗留留肾肾功功能能损损害害，且且能能排排除其他原因所致者；除其他原因所致者；l l X X线肾盂造影有异常影像学改变。线肾盂造影有异常影像学改变。肾盂肾炎肾盂肾炎1/31/3表现为膀胱炎者是表现为膀胱炎者是表现为

13、膀胱炎者是表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！肾盂肾炎！3 3天疗法鉴别天疗法鉴别天疗法鉴别天疗法鉴别 下尿路症状的妇女下尿路症状的妇女3 3天短程疗法天短程疗法（复方磺胺甲唑（复方磺胺甲唑2 2片片BidBid，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.20.2g Bidg Bid）尿常规和尿细菌定量培养尿常规和尿细菌定量培养无症状无症状尿培养培养阴性尿培养培养阴性细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎（治愈）（治愈）（治愈）（治愈）症状复发症状复发尿培养阳性尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎有症状有症状肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎尿培养尿培养阳性阳性白细胞尿白细胞尿有尿

14、培养尿培养阴性阴性沙眼衣原体感沙眼衣原体感染所致的尿道染所致的尿道综合征。综合征。但要注意排除但要注意排除尿路结核尿路结核无尿培养尿培养阴性阴性非感染性尿非感染性尿道综合征道综合征7 7天后天后1 1周周11个月之间个月之间UTI诊断的一般程序诊断的一般程序n nUTI UTI 上上上上UTI UTI 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 下下下下UTI UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾

15、盂肾盏变形或不对称发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小肾脏缩小肾脏缩小肾脏缩小鉴别诊断鉴别诊断 n n全身性感染疾病n n慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻)n n肾结核n n尿道综合征 肾结核肾结核下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在1 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者尤其呈进行性加重者 2 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者有肾外结核，尿检查有红

16、细胞尿者4 4 附睾、精索或前列腺结核附睾、精索或前列腺结核5 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者阴，脓尿持续存在者肾结核肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现尿道综合征尿道综合征 膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿n n感染性尿道综合征感染性尿道综合征:白细胞尿白细胞尿 非淋球菌性尿道炎非淋球菌性尿道炎 不洁性交史不洁性交史 衣原体、支原体所致衣原体、支原体所致 二甲胺四环素二甲胺四环素,阿奇霉素阿奇霉素,氧氟沙星有效氧氟沙星有效 n n非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征:无白细胞尿无白细胞尿 焦虑性精神状态有关焦虑性精神状态有关治治 疗疗 治疗原则治疗原则 疗效评定标准疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗治疗治疗原则原则n n治治疗疗前前首首先先对对感感染染部部位位、性性质质及及是是否否存存在在易易感感因素作初步判断。因素作初步判断。n n根据尿感的不同类型予不同的治