内科学第7版-肺结核.ppt

1、肺肺 结结 核核 病病pulmonary tuberculosis 南方医科大学南方医院呼吸科南方医科大学南方医院呼吸科刘来昱刘来昱 “包好，包好！这样的趁热包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么吃下，这样的人血馒头，什么痨病痨病都包好！都包好！”华大妈听到华大妈听到“痨病痨病”这两个这两个字，变了一点脸色，这康大叔字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。也合伙咳嗽起来。鲁迅鲁迅药药肺肺 pulmonarypulmonary结结 tuberculosis tuberculosis

2、核核 从病名说起从病名说起一、定义及流行病学一、定义及流行病学结结核核病病：是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性传传染染病病，结结核核分分支支杆杆菌菌入入侵侵机机体体后后在在一一定定条条件件下下引引起起慢慢性性感感染染性性病病变变，可可侵侵及及许许多多脏器，以脏器，以肺部受累肺部受累最为常见。最为常见。古老的疾病古老的疾病-人类与结核病斗争的历史人类与结核病斗争的历史l4 4千千年年前前的的埃埃及及木木乃乃伊伊脊脊柱柱结核结核最早最早的证据的证据l我我国国中中医医认认为为肺肺痨痨是是“传传之之旁旁人人，乃乃至至灭灭门门”,葛洪(283343)比比西西方方19681968年年发发

3、现现肺肺结结核核具具传传染染性性早早20002000多多年。年。(东晋肘后备急方)(Nesperhan,priest of Amun 3700-1000 BC)诺贝尔奖与结核病诺贝尔奖与结核病lRobert Koch (German)Robert Koch (German)l1882-3-24 1882-3-24 发现发现结核杆菌结核杆菌 l19051905年年获诺贝尔奖获诺贝尔奖lWaksman,Selman Abraham Waksman,Selman Abraham(Russia-USA)(Russia-USA)l19421942年分离出年分离出链霉素链霉素 l19521952年年获诺贝

4、尔奖获诺贝尔奖全球的流行趋势全球的流行趋势注注：全全球球1/31/3的的人人曾曾受受到到感感染染，活活动动性性病病人人20002000万万人人，每年新发病例每年新发病例900900万万人，每年死亡约人，每年死亡约200200万人万人二、二、病原学病原学结核分枝杆菌结核分枝杆菌1 1、特点、特点:(1)(1)多形性：细长稍弯多形性：细长稍弯 两头钝两头钝(2)(2)抗酸阳性抗酸阳性(3)(3)需氧，生长缓慢需氧，生长缓慢(4)(4)抵抗力强抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）v四不

5、怕四不怕干燥、寒冷干燥、寒冷酸、碱酸、碱碱性染料碱性染料青霉素等抗生素青霉素等抗生素v四怕四怕紫外线紫外线乙醇乙醇煮沸煮沸抗痨药物（链霉素、抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）异烟肼、利福平等）分分 类类人人 型型 主要致病菌（主要致病菌（9090以上）以上）牛牛 型型 未经严格消毒的牛奶未经严格消毒的牛奶非洲型非洲型 禽可感染，人极少禽可感染，人极少鼠鼠 型型 不致病不致病1 1、传染源、传染源、传染源、传染源：排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播三、结核病的传播三、结核病的传

6、播三、结核病的传播2 2、传染、传染、传染、传染方式方式方式方式：主要是主要是主要是主要是飞沫传播飞沫传播飞沫传播飞沫传播消化道传播消化道传播消化道传播消化道传播皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）自自自自然然然然抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿、老老老老年年年年人人人人、贫贫贫贫穷穷穷穷、HIVHIVHIVHIV感感感感染染染染、慢慢慢慢性性性性病病病病、免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂使使使使用；用；用；用；获获获获得得得得性性性性抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低：未未未未接接接接种种种种疫疫疫疫苗苗苗苗的的的的山山山山区区区区

7、、农农农农村村村村、青青青青少少少少年年年年、少少少少数数数数民民民民族。族。族。族。3 3、易感人群、易感人群 4 4、影响因素、影响因素 pp 结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力pp 接触的时间长短接触的时间长短接触的时间长短接触的时间长短pp 个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力个体的免疫力以细胞免疫为主以细胞免疫为主以细胞免疫为主以细胞免疫为主巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞（T T T T T T细胞细胞细胞细胞细胞细胞Th1Th1Th1Th1Th1Th1细胞）细胞）细胞

8、）细胞）细胞）细胞）四、发病机制四、发病机制四、发病机制四、发病机制以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡 不扩散，不扩散，脱落后自行愈合脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散全身扩散皮下皮下 koch现象现象五、病理变化五、病理变化五、病理变化五、病理变化三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主但常以一种为主.基本病变：基本病变：基本病变：基

9、本病变：渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变变质性病变变质性病变变质性病变变质性病变变质性病变变质性病变结核结节（结核结节（特征性病变）特征性病变）朗朗汉汉斯斯巨巨细细胞胞：巨巨噬噬细细胞胞融融和和而而成成的的多多核核巨巨细细胞胞类类上上皮皮细细胞胞 大大单单核核细细胞胞吞吞噬噬并并消消化化了了结结核核菌菌后后，菌菌的的磷磷脂脂成成分分使使大大单单核核细细胞胞形形态态变变大大而而扁平，类似上皮细胞。扁平，类似上皮细胞。结核病变的转归结核病变的转归渗出渗出 吸收消散吸收消散变质变质 吸收，纤维化吸收，纤维化 形成

10、空洞形成空洞 肺内引起支气管播散肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。钙化、纤维化。增生增生 吸收、纤维化吸收、纤维化排出排出六、临床表现六、临床表现1 1、全身症状、全身症状u 发热发热，多为长期，多为长期午后低热（午后低热（afternoon feverafternoon fever）1 1、全身症状、全身症状盗汗盗汗(night sweat)(night sweat)：睡时出汗，醒时汗止睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力倦怠乏力（tiredtired）消瘦消瘦（weight lossweight loss）2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 咳嗽（咳嗽（coughcough）p多为干咳多为干咳p继发

11、细菌感染，可咳继发细菌感染，可咳脓痰脓痰2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）p痰中带血或咯少量鲜血痰中带血或咯少量鲜血p严重者可大咯血严重者可大咯血p我国咯血的首要原因，我国咯血的首要原因，1/31/3病人有，占死因第病人有，占死因第2 2位位2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 胸痛胸痛(chest pain)与呼吸有关与呼吸有关 注意与注意与心绞痛、心绞痛、夹层动脉瘤夹层动脉瘤鉴别鉴别呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状 体体 征征无特异性，与病变范围有关无特异性，与病变范围有关l早早期期

12、病病灶灶小小或或位位于于肺肺组组织织深深部，部，多无异常体征。多无异常体征。l可可表表现现为为肺肺炎炎、胸胸膜膜增增厚厚、胸腔积液、肺实变、肺不张胸腔积液、肺实变、肺不张结结核核性性风风湿湿症症：青青少少年年女女性性，常常累累及及四四肢肢大大关关节节，附附近近见见结结节节性性红红斑斑或环形红斑，间歇出现。或环形红斑，间歇出现。七、辅助检查七、辅助检查七、辅助检查七、辅助检查（一）影像学检查（一）影像学检查 X X线线检检查查肺肺结结核核临临床床诊诊断断的的重重要要手手段段。较较易易发发现现肺肺内内病病灶灶，缺缺乏乏特特异异性性，经经 济济、方方便便，可可作作为为筛筛查查、普普查手段。查手段。I

13、nfiltrationCavitationFibrosis with tractionEnlargement of hilar and mediastinal lymph node肺结核的典肺结核的典型型X X线表现线表现肺结核的典型肺结核的典型X X线表现线表现-胸腔积液胸腔积液超超 声声：特特异异性性好好，与与胸胸膜膜肥肥厚厚鉴鉴别别，常常用用于胸穿定位。于胸穿定位。胸部胸部CTCT：可发现微小隐蔽的病变可发现微小隐蔽的病变胸部胸部CTCT：可发现微小病变可发现微小病变胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，了解病变

14、范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围（二）病原体检查（二）病原体检查 确诊依据确诊依据l痰痰的的收收集集：初初诊诊要要送送3 3份份痰痰（清清晨晨痰痰、夜夜间间痰、即时痰），复诊痰、即时痰），复诊2 2份痰。份痰。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）l方法：方法：常用常用直接厚涂片齐尼氏染色法直接厚涂片齐尼氏染色法。结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景

15、的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大酸染色，放大酸染色，放大酸染色，放大1000100010001000倍）。倍）。倍）。倍）。ll齐齐齐齐尼尼尼尼氏氏氏氏染染染染色色色色法法法法：规规规规定定定定油油油油镜镜镜镜下下下下观观观观察察察察300300300300个个个个视视视视野野野野，判判判判断检验结果的标准：断检验结果的标准：断检验结果的标准：断检验结果的标准：300300300300视视野内未野内未野内未野内未发现发现抗酸菌：抗酸菌：抗酸菌：抗酸菌：()阴性阴性阴性阴性。300300300300视野内发现视野内发现视野内发现视野内发现1

16、 11 18 88 8条：条：条：条：报菌数，可疑阳性报菌数，可疑阳性报菌数，可疑阳性报菌数，可疑阳性；100100100100视野内视野内视野内视野内3 33 39 99 9条：条：条：条：10101010视野内视野内视野内视野内1 11 19 99 9条：条：条：条：每视野每视野每视野每视野1 11 19 99 9条：条：条：条：每视野每视野每视野每视野9999条：条：条：条：ll阳性率不高阳性率不高阳性率不高阳性率不高,仅为仅为仅为仅为25%-30%25%-30%25%-30%25%-30%，排菌量排菌量排菌量排菌量5000-100005000-100005000-100005000-10000条条条条/ml/ml/ml/mlll痰菌痰菌痰菌痰菌阳性阳性阳性阳性表明其病灶是表明其病灶是表明其病灶是表明其病灶是开放性开放性开放性开放性的，的，的，的，具有传染性。具有传染性。具有传染性。具有传染性。（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 1:1:20002000的的PPDPPD的的0.10.1mlml（5IU5IU）在左前臂屈侧在左前臂屈侧作皮内注射，作皮内注射，7272小时测量皮肤小