N09护理查房.ppt

1、N09N09护理查房护理查房byby王林夏王林夏一、病史一、病史二、护理体检二、护理体检三、术前护理问题及措施三、术前护理问题及措施四、术后护理问题及措施四、术后护理问题及措施五、拟提问题五、拟提问题六、相关知识六、相关知识一、病史介绍一、病史介绍患者，王雪华，女，患者，王雪华，女，5454岁，岁，493835493835，因，因“反复右上腹疼痛半反复右上腹疼痛半年余伴加重年余伴加重15h15h”于于20112011年年1212月月9 9日收住我科。日收住我科。患者半年余前无明显诱因下反复出现右上腹疼痛，较剧，呈患者半年余前无明显诱因下反复出现右上腹疼痛，较剧，呈阵发性，向腰背部放射痛，伴恶心

2、、呕吐，吐出为胃内容物，阵发性，向腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，吐出为胃内容物，无发热、畏寒，无呕血、黑便，无反酸、嗳气等，与进食及无发热、畏寒，无呕血、黑便，无反酸、嗳气等，与进食及体位无关，患者均自认为体位无关，患者均自认为“中暑中暑”，予口服药物（具体不详），予口服药物（具体不详）后好转。昨日患者上述症状再次发作，腹痛程度加剧，遂至后好转。昨日患者上述症状再次发作，腹痛程度加剧，遂至当地医院就诊，抗炎、补液治疗（具体不详）后未见好转。当地医院就诊，抗炎、补液治疗（具体不详）后未见好转。今为求进一步诊治来我院就诊，拟今为求进一步诊治来我院就诊，拟“腹痛待查：胆囊结石、腹痛待查：胆囊结石、胆囊

3、炎？胆囊炎？”收住我科。收住我科。入院时患者神志清，精神可，面色偏黄，稍浮肿，皮肤巩膜入院时患者神志清，精神可，面色偏黄，稍浮肿，皮肤巩膜无黄染，腹平坦，肌软，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹压无黄染，腹平坦，肌软，肝脾肋下未及，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征（痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。尾骶部皮肤完整，尾骶部皮肤完整，B.S.4+4+3+3+3+2=19B.S.4+4+3+3+3+2=19分，跌倒危险因子评分，跌倒危险因子评分分4 4分（虚弱，利尿药）。分（虚弱，利尿药）。社会心理史及既往史社会心理史及既往史患者，女，患者，女，54岁，

4、温州泰顺人。岁，温州泰顺人。平素身体状况一般，否认平素身体状况一般，否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”病病史，否认史，否认“肝炎、肺结核肝炎、肺结核”等传染病史，否认食等传染病史，否认食物药物过敏史。物药物过敏史。11月前因月前因“风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全心脏病，心功能不全”入住我院心胸外科，予手入住我院心胸外科，予手术治疗（瓣膜置换术），现仍长期口服华法令片，术治疗（瓣膜置换术），现仍长期口服华法令片，地高辛片，速尿片及安体舒通片。地高辛片，速尿片及安体舒通片。病来患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大病来患者神志清，精神可，胃纳可

5、，睡眠安，大小便无殊，体重未见明显改变。小便无殊，体重未见明显改变。12-9 12-9 医嘱予头孢西丁钠针，医嘱予头孢西丁钠针，654654IIII，天晴甘美，天晴甘美针治疗，治疗后疼痛较前缓解。针治疗，治疗后疼痛较前缓解。12-12 12-12 患者恶心呕吐一次，为胃内容物，量少，患者恶心呕吐一次，为胃内容物，量少，吐后恶心感缓解。医嘱予停头孢西丁钠针，改用吐后恶心感缓解。医嘱予停头孢西丁钠针，改用美特针治疗。美特针治疗。12-14 12-14 患者在全麻下行患者在全麻下行LCLC术（腹腔镜下胆囊切除术（腹腔镜下胆囊切除术），术后患者神志清，呼吸平稳，诉创口疼痛，术），术后患者神志清，呼吸平

6、稳，诉创口疼痛，NRSNRS评分评分4 4分，术中予凯芬针，术后予杜冷丁治疗分，术中予凯芬针，术后予杜冷丁治疗后疼痛缓解，术中带回腹腔引流管一条，在位，后疼痛缓解，术中带回腹腔引流管一条，在位，通畅，排出少许黄色液体。通畅，排出少许黄色液体。现患者神志清，精神可，呼吸平顺，腹软，创口现患者神志清，精神可，呼吸平顺，腹软，创口敷料干燥，无诉不适，腹腔引流管在位通畅，引敷料干燥，无诉不适，腹腔引流管在位通畅，引出少许淡黄色液。出少许淡黄色液。辅助检查及实验室检查辅助检查及实验室检查12-9急诊急诊谷丙转氨酶谷丙转氨酶371(1055)U/L，总胆红素，总胆红素44.7(6.834.2)molL，肌

7、酐，肌酐48(50106.0)moI/L，白细胞计数白细胞计数11.38*109(410*109)/L，凝血酶原时间测定，凝血酶原时间测定26.2(12-15)秒，秒，PT-INR1.97(0.85-1.15)，凝血酶时间，凝血酶时间14.70秒，活化部分凝血活酶秒，活化部分凝血活酶46.10(3045)秒秒CT示脂肪肝，右肝错构瘤？左肝高密度结节，胆囊炎，心示脂肪肝，右肝错构瘤？左肝高密度结节，胆囊炎，心脏瓣膜置换术后改变脏瓣膜置换术后改变心电图示心房颤动，心电图示心房颤动，ST-T改变改变B超示风湿性心瓣膜口有效面积超示风湿性心瓣膜口有效面积2.39cm2,平均压差平均压差4mmHg，人工

8、主动脉瓣瓣膜口平均压差，人工主动脉瓣瓣膜口平均压差13mmHg，左室射血分数，左室射血分数61%，脂肪肝，肝内高、低回声团，胆囊泥沙样结石，胆囊，脂肪肝，肝内高、低回声团，胆囊泥沙样结石，胆囊炎，甲状腺两叶结节炎，甲状腺两叶结节12-14血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间15.0秒，秒，PT-INR1.25，血浆凝血，血浆凝血酶时间酶时间13.9秒，纤维蛋白原秒，纤维蛋白原5.54g/L，活化部分凝血活酶时，活化部分凝血活酶时间间37.8秒秒二、护理体检（略）二、护理体检（略）三、术前护理问题及措施三、术前护理问题及措施P1.疼痛：与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不疼痛：与胆道结石，胆道梗阻所致

9、胆汁流出不畅及畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关括约肌痉挛、胆道感染有关1卧床休息：舒适体位，指导其深呼吸卧床休息：舒适体位，指导其深呼吸2.合理饮食：非手术治疗者清淡饮食，忌油腻。手术者合理饮食：非手术治疗者清淡饮食，忌油腻。手术者禁食，胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛禁食，胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛3.药物止痛：遵医嘱予消炎利胆，解痉或止痛药药物止痛：遵医嘱予消炎利胆，解痉或止痛药4.控制感染：遵医嘱合理应用抗菌药。控制感染：遵医嘱合理应用抗菌药。P2体液不足：与不能进食和禁食有关体液不足：与不能进食和禁食有关在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水，电在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够

10、的水，电解质能量和维生素等，以维持水，电解质及酸碱平衡。解质能量和维生素等，以维持水，电解质及酸碱平衡。P3知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识介绍胆石症和腹腔镜手术相关知识，让病人了解相关知识，介绍胆石症和腹腔镜手术相关知识，让病人了解相关知识，更好的配合治疗和护理，告知病人腹腔镜手术要将二氧化碳更好的配合治疗和护理，告知病人腹腔镜手术要将二氧化碳注入腹腔形成气腹，以达到和维持术中手术视野清晰和手术注入腹腔形成气腹，以达到和维持术中手术视野清晰和手术空间，但术后可能会引起不同程度的腰背部，肩部不适或疼空间，但术后可能会引起不同程度的腰背部，肩部

11、不适或疼痛等，一般无需做特殊处理，可自行缓解。痛等，一般无需做特殊处理，可自行缓解。P4焦虑：与疾病反复发作，担心预后有关。焦虑：与疾病反复发作，担心预后有关。1、环境：应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设、环境：应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单安全。施要简单安全。2、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪3、向病人讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响。让病人能、向病人讲明激烈的情绪会对身体造成不良的

12、影响。让病人能从主观上控制情绪反应。注意对生命体征的严密监测。从主观上控制情绪反应。注意对生命体征的严密监测。4、运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许焦虑、运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许焦虑症病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健症病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。康。5、运用药物缓解患者的不适、运用药物缓解患者的不适6、向病人讲解疾病相关知识以缓解病人的焦虑。、向病人讲解疾病相关知识以缓解病人的焦虑。P5潜在并发症：胆囊穿孔潜在并发症：胆囊穿孔1、加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且、加强观察：生命体征，腹部体征。若腹

13、痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。高热的症状，提示胆漏或病情加重。2、减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药、减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药3、及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做、及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。好紧急手术的准备。四、术后护理问题及措施四、术后护理问题及措施P1疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关。1、卧床休息。、卧床休息。2、指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛、指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛3、遵医嘱使用止痛药。、

14、遵医嘱使用止痛药。P2.引流管相关性问题引流管相关性问题妥善固定妥善固定将引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活将引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。动时牵拉而脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。观察并记录引流液颜色、量、气味、性状观察并记录引流液颜色、量、气味、性状注意引流液的变化，以便随时了解病情发展的趋势。注意引流液的变化，以便随时了解病情发展的趋势。保持引流管周围皮肤清洁干燥保持引流管周围皮肤清洁干燥及时观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、引流液是否外漏或渗出及时观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、引流液是否外

15、漏或渗出等，并定时换药。等，并定时换药。保持引流管通畅保持引流管通畅管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病人突然管腔内有脓块、血凝块、异物等会引起引流不畅。如发现病人突然出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出现腹胀、伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。出。严格无菌操作严格无菌操作更换引流袋或换药时注意无菌操作，且每周更换更换引流袋或换药时注意无菌操作，且每周更换23次无菌引流袋，次无菌引流袋，先消毒引流管远端引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。先消毒引流管远端引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。倾听病人疼痛的主诉倾听病人疼痛的主诉引流

16、口处疼痛常是引流液渗漏刺激周围皮肤所致，其它部位疼痛可引流口处疼痛常是引流液渗漏刺激周围皮肤所致，其它部位疼痛可能是引流管压迫局部组织，或继发感染或迁移性脓肿所致，应及时通能是引流管压迫局部组织，或继发感染或迁移性脓肿所致，应及时通知医师。知医师。P3潜在并发症：胆漏、出血、感染。潜在并发症：胆漏、出血、感染。（一）出血的预防和护理：（一）出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。线脱落及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。1、注意休息、注意休息2、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1肌注，以纠正凝血机制肌注，以纠正凝血机制障碍、障碍、3、加强观察：早期若腹腔引流管引流出血性液增多，每小时超过、加强观察：早期若腹腔引流管引流出血性液增多，每小时超过100ML，持续三小时以上，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉搏，持续三小时以上，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉搏细数，血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告细数，血压下降等表现