黄疸.ppt

1、 黄疸黄疸 目的要求目的要求n n1.了解了解黄疸黄疸的证候特征、范畴及研究进展。的证候特征、范畴及研究进展。n2.熟悉熟悉黄疸黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。原则。n3.掌握掌握黄疸黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治的临床证候特征，各个证型的辨证论治黄疸黄疸n一一.概述概述:n1.定义定义:目黄目黄、身黄、小便身黄、小便黄。黄。尤以目尤以目黄为特征黄为特征.2源流源流1)、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如素问特征病因病机。如素问 平人气象论说：平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；溺黄赤，

2、安卧者，黄疸；目黄者曰黄疸目黄者曰黄疸。”2)金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗金匮要略对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿黄家所得，从湿得之得之”的病因学。尤其提出了的病因学。尤其提出了“诸病黄家，诸病黄家，但利其小便但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。奠定了基础。3)景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。如景岳全书府密切相关。如景岳全书黄疸篇指出：黄疸篇指出：“胆黄证胆黄证胆黄证胆黄证，皆因伤胆，盖胆伤

3、则胆气败，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而而胆液泄胆液泄故为此证故为此证”。4)卫卫生生宝宝鉴鉴将将黄黄疸疸分分为为阳阳黄黄与与阴阴黄黄两两大大类类，为为后后世世辨辨治治黄黄疸疸病病确确定定为为基基本本纲纲领领认认为为湿湿从从热热化为阳黄，湿从寒化为阴黄化为阳黄，湿从寒化为阴黄5)沈沈氏氏尊尊生生书书认认为为黄黄疸疸属属疫疫疠疠，具具有有传传染染性性和和危危险险性性。如如沈沈氏氏尊尊生生书书黄黄疸疸篇篇指指出出：“又又有有天天行行疫疫疠疠，以以致致发发黄黄者者，俗俗称称之之瘟瘟黄黄，杀人最急杀人最急”。三、范畴三、范畴 1、黄疸的共同特征黄疸的共同特征 目黄目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？、身黄

4、、小便黄。关键性的特征？2、三类黄疸各自的特征三类黄疸各自的特征 阳黄阳黄 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 湿热之象湿热之象 阴黄阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄急黄 黄色如金黄色如金黄色如金黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。湿热挟毒，内陷心营之候。二二.证候特征证候特征病因病机病因病机1、感受时邪疫毒感受时邪疫毒时蕴时蕴时蕴时蕴 脾脾脾脾功功功功 湿湿湿湿交交交交 邪结邪结邪结邪结 胃胃胃胃 能能能能 热热热

5、热蒸蒸蒸蒸 胆液外泄胆液外泄 黄疸（阳黄）黄疸（阳黄）疫疫疫疫中中中中 运失运失运失运失 内肝内肝 毒毒焦焦 化常 阻胆 热毒热毒炽盛，伤及炽盛，伤及营血营血 急黄急黄 2、饮食所伤饮食所伤 饥嗜饥嗜 运运湿湿 郁熏郁熏 饱酒饱酒 化化浊浊 而蒸而蒸 胆液胆液外溢外溢 黄疸（阳黄）黄疸（阳黄）失过失过 失内失内 化肝化肝 常度常度 职生职生 热热胆胆 n3.脾胃虚弱脾胃虚弱n素运素运 气肝气肝 疏疏 n体化体化 血血失失 泄泄n脾失脾失 亏所亏所 失失 胆胆n虚司虚司 损养损养 职职 汁汁n 外外n 溢溢 黄疸（阴黄黄疸（阴黄）n久脾久脾 湿阻湿阻 胆胆 肌肌n病阳病阳 从滞从滞 汁汁 肤肤n

6、阳阳受受 寒中寒中 受受 n黄黄损损 化焦化焦 阻阻综上综上:认为认为1.主要病邪：湿邪主要病邪：湿邪2.基基本本病病机机：湿湿浊浊阻阻滞滞，胆胆汁汁不不循循常常道道，外外溢溢而而发黄发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛中阳偏盛湿从热化湿从热化湿热发黄湿热发黄阳黄阳黄 中阳不足中阳不足湿从寒化湿从寒化寒湿发黄寒湿发黄阴黄阴黄诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据1.临床特征：临床特征：目黄、身黄、尿黄目黄、身黄、尿黄。以。以目目白睛白睛发发 黄黄为为关键关键。2.发病特性发病特性 三三-五天

7、五天阳阳黄黄初初期期有有类类似似风风热热夹夹湿湿感感冒冒的的症症状状-发发黄黄急黄急黄起病急，迅即加深起病急，迅即加深内陷心包内陷心包阴黄阴黄起病缓慢，病程长起病缓慢，病程长多为阳黄转化多为阳黄转化3.病史病史4.现代医学的理化检查现代医学的理化检查（二）（二）黄疸黄疸实质实质 其实质是血浆胆胆红红素素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄黄疸疸。(正常值1.717.1mol/L)（三）诊断（三）诊断黄疸黄疸注意事项注意事项1.要在自然光线下进行要在自然光线下进行2.要排除假性要排除假性黄疸黄疸（血清胆红素并不增加）（血清胆红素并不增加）A.球结膜球结膜下下脂肪脂肪沉着沉着 B.

8、大量进食含大量进食含-胡萝卜素胡萝卜素较多的食物较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有有关关隐隐性性黄黄疸疸（血血清清总总胆胆红红素素在在 17.134 mol/L)（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1、萎黄萎黄 黄疸 萎黄相同点 均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸2、黄肿黄肿辨证论治辨证论治（一）（一）辨证要点辨证要点1.辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄阳阳黄黄由由湿湿热热所所致致，起起病病急急，病病程程短短，黄黄色色鲜鲜明明如如橘橘色色，伴伴有有口口干干发发热热

9、，小小便便短短赤赤，大大便便秘秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴阴黄黄由由寒寒湿湿所所致致，起起病病缓缓，病病程程长长，黄黄色色晦晦暗暗如如烟烟熏熏，伴伴有有脘脘闷闷腹腹胀胀，畏畏寒寒神神疲疲，口口淡淡不不渴渴，舌舌淡淡白白，苔苔白白腻腻，脉脉沉沉迟迟或或濡濡缓缓，病病情情缠缠绵，不易速愈。绵，不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重热热重重于于湿湿身身目目俱俱黄黄，黄黄色色鲜鲜明明，发发热热口口渴渴，恶恶心心呕呕吐吐，小小便便短短赤赤，便便秘秘，苔苔黄黄腻腻脉弦数。脉弦数。湿湿重重于于热热身身目目俱俱黄黄，其其色色不不如如热热重重者者鲜鲜明明，头头重重身身

10、困困，胸胸脘脘痞痞满满，恶恶心心呕呕吐吐，便便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨辨急黄急黄灼阴灼阴口干尿少口干尿少伤气伤气神疲乏力，少气懒言神疲乏力，少气懒言动血动血衄血、便血、尿血衄血、便血、尿血窍闭窍闭神昏谵语神昏谵语（二）（二）治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则祛邪扶正祛邪扶正治疗大法治疗大法祛湿利小便祛湿利小便 热重者热重者清热护阴清热护阴 湿重者湿重者化湿护阳化湿护阳（三）（三）分证论治分证论治（1）阳黄阳黄 1、湿热兼表、湿热兼表 主证：主证：黄疸的特点黄疸的特点(微黄）微黄）+湿热夹表证湿热夹表证 治法：治法：清热化湿 佐以解表 主方：主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘

11、露消毒丹 临证体会：属黄疸黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表 2、热重于湿、热重于湿 主证：主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）治法：治法：清热利湿，佐以通腑 主方：主方：茵陈蒿汤 临证体会：临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。3、湿重于热、湿重于热 主证：主证：黄疸的特点（黄色如桔）黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重）治法：除湿化浊，泄热除黄治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：临证

12、体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的 转 化。4、胆腑郁热、胆腑郁热 主证：主证：黄疸的特点（黄色鲜明）黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热胆腑郁热 证证 治法：治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤主方：大柴胡汤 临证体会：临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。5.疫毒发黄（急黄）疫毒发黄（急黄）n 主证：主证：黄疸的特点（深黄而迅速）黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内疫毒内 n 陷营血（闭窍动血）陷营血（闭窍动血）证证 治法：清热解毒，凉血开窍治法：清热解毒，凉血开窍 主

13、方：主方：千金犀角散 临证体会临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。n5（2）阴黄）阴黄 1、寒湿证、寒湿证 主证：主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 阻证治法：治法：温中化湿，健脾和胃 主方：主方：茵陈术附汤临证体会：临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物 2、脾虚证、脾虚证主证主证：黄疸的特点：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）（淡黄而不鲜明）+中焦中焦 脾虚证脾虚证治法：补养气血，健脾退黄治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临

14、证体会临证体会：脾虚黄疸脾虚黄疸，大多见于各型黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰的后期，标志着整体功能的衰 退退，治疗重在扶正，辅以去邪，治疗重在扶正，辅以去邪 防止向防止向鼓胀、昏迷、呕血鼓胀、昏迷、呕血等变证等变证 发展发展（四）其他疗法（四）其他疗法 1、外治法外治法n 2、验方验方n(五）黄疸的治疗进展五）黄疸的治疗进展n1.对顽固性黄疸的治疗对顽固性黄疸的治疗n关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授n提出三个 要点n治黄必治血，血行黄易却；n治黄需解毒，毒解黄易除；n治黄要治痰，痰化黄易散。n 对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。n 对顽固性

15、黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，n 对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。2.对急黄的治疗n应遵循四条原则n抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）n重三防（防出血、防高热、防神昏）促三利（利胆、利尿、利便）n用三法（清热解毒、清营凉血、通腑 n 涤毒）。转归预后转归预后一一转归转归 急黄急黄1、阳黄、阳黄 阴黄阴黄2、急黄急黄内陷心营内陷心营,动血闭窍动血闭窍3、阴黄阴黄积聚、鼓胀积聚、鼓胀二、二、预后预后1、阳黄阳黄预后良好预后良好2、急黄急黄预后不良预后不良3、阴黄阴黄预后差预后差 预防与调护预防与调护1、精神调摄精

16、神调摄2、饮食有节饮食有节3、起居有常起居有常 结语结语规格：2ml/支 剂型：注射剂主治主治：本品具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍的功能。用于治疗热病神昏，中风偏瘫，神志不清，亦可用于急慢性肝炎、乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高烧以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。有表证恶寒发热者慎用，请在医生指导下使用。【主主要要成成分分】茵茵陈陈、栀栀子子、黄黄芩芩甙甙、金金银银花花。静静脉脉滴滴注注，1020ml/次次/日日，用用10葡葡萄萄糖糖注注射射液液250500ml稀稀释释后后滴滴注注。症症状状缓缓解解后后可可改改用用肌肌内内注射，注射，24ml/日。日。24周为周为1疗程，可反复使用。疗程，可反复使用。李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小小便便色色黄黄，大便干结，皮皮肤肤骚骚痒痒发发黄黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染，色色鲜鲜明明，腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌舌红红苔苔黄黄腻腻，脉滑数，肝功能