麻醉2005-5年制.ppt

1、局部麻醉局部麻醉 张张 兰兰四川大学华西医院麻醉与四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室危重医学教研室临床麻醉临床麻醉 全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉表面麻醉表面麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉局部麻醉：用局部麻醉药物暂时性阻断某些周围神经的冲动传导，：用局部麻醉药物暂时性阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生痛觉消失、肌肉松弛等麻醉作用，使这些神经所支配的区域产生痛觉消失、肌肉松弛等麻醉作用，称为局部麻醉。称为局部麻醉。区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉内容内容n局部麻醉药局部麻醉药n局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应n椎管内麻醉椎管内麻醉

2、n神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉一、局部麻醉药一、局部麻醉药LOCAL ANESTHETICS(LA)LOCAL ANESTHETICS(LA)芳香环族芳香环族胺基团胺基团中间链中间链酯链酯链酰胺链酰胺链酯类：酯类：普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因酰胺类：酰胺类：利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因几种局麻药的比较生物转化生物转化：酯类酯类-血浆假性胆硷脂酶水解血浆假性胆硷脂酶水解酰胺类酰胺类-肝脏中微粒体酶水解肝脏中微粒体酶水解A二、局麻药的二、局麻药的毒性反应：毒性反应：血中局麻药浓度超过阈值时血中局麻药浓度超过阈值时发生的一系列病理生理改变。发生的一系列病理生理改变。常见原因：常见原因

3、：n一次用量超过最大限量一次用量超过最大限量n药物直接注入血管药物直接注入血管n局部组织血运丰富，吸收过快局部组织血运丰富，吸收过快n病人体质差，局麻药相对过量病人体质差，局麻药相对过量CNS 兴奋兴奋CNS 抑制抑制嗜睡嗜睡 耳鸣耳鸣多语多语肌肉抽搐肌肉抽搐意识消失意识消失惊厥惊厥呼吸抑制呼吸抑制呼吸停止呼吸停止CNSCNS毒性毒性CNS CNS 传导通路传导通路抑制性通路抑制性通路兴奋性通路兴奋性通路局麻药局麻药CNS CNS 兴奋兴奋CNS CNS 抑制抑制 BP HR 心跳骤停心跳骤停心血管系统毒性心血管系统毒性BPHR心血管系统心血管系统兴奋兴奋心血管系统心血管系统抑制抑制早期早期C

4、NSCNS兴奋兴奋BPBP、HRHR血药浓度血药浓度继续增高继续增高循环广泛抑制循环广泛抑制BPBP、COCO心跳骤停心跳骤停镇静治疗：安定镇静治疗：安定立即停药，给氧立即停药，给氧镇静治疗（安定、硫喷妥钠镇静治疗（安定、硫喷妥钠）肌松剂，气管插管肌松剂，气管插管心肺复苏心肺复苏早期表现早期表现惊厥惊厥CNS CNS 兴奋兴奋心跳骤停心跳骤停补液，血管收缩药、强心药补液，血管收缩药、强心药-维持循环稳定维持循环稳定心血管系统抑制心血管系统抑制处理处理n避免局麻药过量避免局麻药过量n避免组织吸收过快肾上腺素避免组织吸收过快肾上腺素 n避免药物直接入血避免药物直接入血n麻醉前用药麻醉前用药预防预防

5、A三、椎管内麻醉三、椎管内麻醉解剖解剖机制机制药物选择麻醉麻醉平面的调节平面的调节主要的合并症主要的合并症适应证、禁忌证适应证、禁忌证 将局麻药物注入椎管内，阻滞脊神经的将局麻药物注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域失去痛觉且肌肉松传导，使其所支配区域失去痛觉且肌肉松弛。弛。根据药物注入腔隙的不同根据药物注入腔隙的不同,分为分为蛛网膜蛛网膜下腔阻滞麻醉下腔阻滞麻醉和和硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉。椎管内麻醉椎管内麻醉（一）椎管内麻醉的解剖（一）椎管内麻醉的解剖蛛网膜下腔蛛网膜下腔Subarachnoid space硬膜下腔硬膜下腔SubduralSubdural space spa

6、ce硬膜外腔硬膜外腔 Epidural spaceEpidural space（二）椎管内麻醉的机制（二）椎管内麻醉的机制蛛网膜下腔蛛网膜下腔阻滞麻醉阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉脊神经根脊神经根脊髓表面脊髓表面蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔根部蛛网膜下腔脊神经根脊神经根椎间孔椎间孔脊神经脊神经硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔（三）麻醉药物的选择（四）椎管内麻醉（四）椎管内麻醉平面的调节平面的调节n麻醉平面：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失麻醉平面：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围。的范围。椎管内麻醉椎管内麻醉交感神经阻滞交感神经阻滞运动神经阻滞运动神经阻滞感觉神经

7、阻滞感觉神经阻滞痛觉消失痛觉消失肌肉松弛肌肉松弛循环改变循环改变药物容量药物容量药物比重药物比重病人体位病人体位穿刺间隙穿刺间隙注射速度注射速度蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉药物容量药物容量注射速度注射速度穿刺间隙穿刺间隙硬膜外导管方向硬膜外导管方向硬膜外麻醉硬膜外麻醉（五）椎管内麻醉主要的合并症（五）椎管内麻醉主要的合并症低血压低血压 呼吸抑制呼吸抑制局麻药毒性反应局麻药毒性反应 全脊麻全脊麻麻醉后头痛麻醉后头痛神经损伤神经损伤1.1.血压下降血压下降 椎管内麻醉椎管内麻醉交感神经阻滞交感神经阻滞血管扩张血管扩张有效循环有效循环血量减少血量减少内脏牵拉内脏牵拉迷走神经兴奋迷走神经兴奋心率减慢心

8、率减慢血压下降血压下降运动神经阻滞运动神经阻滞感觉神经阻滞感觉神经阻滞血压下降发生率与严重程度和麻醉平面有关血压下降发生率与严重程度和麻醉平面有关脊交感脊交感神经阻滞神经阻滞血管血管扩张扩张回心血量回心血量阻滞平面过高阻滞平面过高或过广或过广代偿区域缩小代偿区域缩小或不能代偿或不能代偿血压下降血压下降未阻滞区域未阻滞区域血管收缩代偿血管收缩代偿血压正常血压正常 处理：处理：控制麻醉平面不要过宽控制麻醉平面不要过宽加速输液，扩充血容量加速输液，扩充血容量静注或肌注麻黄素静注或肌注麻黄素心动过缓心动过缓,给阿托品给阿托品2.2.呼吸抑制呼吸抑制 腰麻平面腰麻平面过高过高高位硬膜高位硬膜外麻醉外麻醉

9、药物用量药物用量过大过大呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹胸闷气短，咳嗽无力，说话费力，紫绀胸闷气短，咳嗽无力，说话费力，紫绀处理：处理：轻度轻度面罩给氧、辅助呼吸面罩给氧、辅助呼吸呼吸停止呼吸停止气管插管、人工呼吸气管插管、人工呼吸3.全脊椎麻醉全脊椎麻醉严重低血压严重低血压呼吸减慢或停止呼吸减慢或停止神志消失神志消失呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停大部分或全部脊神经被阻滞大部分或全部脊神经被阻滞硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔大剂量局麻药注入蛛网膜下腔大剂量局麻药注入蛛网膜下腔处理处理维持有效的通气功能，维持有效的通气功能，避免缺氧避免缺氧气管插管，机械通气气管插管，机械通气维持

10、有效的循环稳定维持有效的循环稳定输液输液 阿托品阿托品 麻黄素麻黄素 心肺复苏心肺复苏预防预防注入局麻药之前一定要确认导管是否在硬膜注入局麻药之前一定要确认导管是否在硬膜外腔外腔试探剂量的应用试探剂量的应用麻醉过程中严密监测麻醉过程中严密监测4.4.局麻药毒性反应局麻药毒性反应硬膜外导管误入血管内硬膜外导管误入血管内局麻药吸收过快局麻药吸收过快一次用药超过极量一次用药超过极量5.5.麻醉后头痛麻醉后头痛n麻醉后麻醉后2 27 7天天n症状：术后第一次抬头或起床后头痛症状：术后第一次抬头或起床后头痛n原因：脑脊液外漏，颅内压降低，血管扩张所致原因：脑脊液外漏，颅内压降低，血管扩张所致 的血管性头

11、痛。的血管性头痛。n处理：平卧位处理：平卧位n 术中、术后足量输液术中、术后足量输液,避免脱水避免脱水 n 硬膜外腔注入生理盐水、硬膜外腔注入生理盐水、5 5GSGS、低右等低右等6.6.神经损伤神经损伤 n硬膜外血肿硬膜外血肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n脊神经根损伤：穿刺时损伤神经根所致脊神经根损伤：穿刺时损伤神经根所致,病人病人当时即有电击样异感当时即有电击样异感,术后出现该神经支配区术后出现该神经支配区疼痛、感觉障碍疼痛、感觉障碍（六）（六）椎管内麻醉的椎管内麻醉的 适应证、禁忌证适应证、禁忌证1.1.适应证：适应证：n腰麻腰麻:在在2-32-3小时以内的下腹以小时以内的下腹以 下的手术下的

12、手术.n硬膜外麻醉硬膜外麻醉:颈部及颈部以下的手术颈部及颈部以下的手术.2 2、禁忌症、禁忌症n病人拒绝病人拒绝n凝血功能异常凝血功能异常n穿刺部位或附近皮肤感染穿刺部位或附近皮肤感染n严重低血压严重低血压 n中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n麻醉者缺乏经验麻醉者缺乏经验A四、神经阻滞麻醉四、神经阻滞麻醉在神经干、丛、节的周围注射在神经干、丛、节的周围注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使其所支配区域产生麻醉作用。使其所支配区域产生麻醉作用。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉上肢神经阻滞麻醉上肢神经阻滞麻醉 臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞下肢下肢神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉腰丛、股神经、坐

13、骨神经阻滞腰丛、股神经、坐骨神经阻滞头颈部头颈部神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉-颈丛颈丛神经阻滞神经阻滞 胸腹部胸腹部神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞1.1.解剖解剖2 2、方法、方法:n肌间沟法肌间沟法 n腋路法腋路法n锁骨上法锁骨上法肌间沟法肌间沟法腋路法腋路法锁骨上法锁骨上法输输 血血输血输血n输血指征输血指征n输血输血反应反应n自体输血自体输血n成分输血成分输血 增加血容量增加血容量 补充补充 RBCRBC补充血浆蛋白补充血浆蛋白补充凝血因子补充凝血因子急性失血急性失血凝血功能异常凝血功能异常严重感染严重感染慢性失血慢性失血一、输血指征一、输血指征提高机体携氧能力提高机体携氧

14、能力 输血血增加循增加循环血容量血容量输液液 急性失血急性失血20002000年年中国卫生部制订的急性失血的输血指南中国卫生部制订的急性失血的输血指南HbHb 100g/L 100g/L 可以可以不输血不输血 HbHb 70g 70g/L /L 应考虑输血应考虑输血Hb Hb 7070100g/L 100g/L 根据患者的贫血程度、心肺代偿根据患者的贫血程度、心肺代偿 功能、有无代谢率增高以及年龄功能、有无代谢率增高以及年龄 等因素决定等因素决定B二、输血二、输血反应反应免疫性输血反应免疫性输血反应非免性疫输血反应非免性疫输血反应溶血性溶血性输血反应输血反应过过敏敏反反应应非溶血性非溶血性输血

15、反应输血反应发发热热反反应应急性急性溶血性溶血性输血反应输血反应延迟性延迟性溶血性溶血性输血反应输血反应与输血相关与输血相关的免疫抑制的免疫抑制与输血相关的与输血相关的急性肺损伤急性肺损伤免疫性输血反应免疫性输血反应急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应n致命性的输血反应致命性的输血反应 ，死亡率，死亡率20%-60%20%-60%n严重肾功能和凝血功能异常严重肾功能和凝血功能异常nABO-ABO-血型不合血型不合n仅输入仅输入1010mlml即可发生即可发生临床特征临床特征 一般情况下一般情况下 寒寒战发热胸痛胸痛呕吐呕吐全麻下全麻下低血低血压手手术野渗血野渗血血血红蛋白尿蛋白尿处理处理立即停

16、止输血立即停止输血保护肾功能保护肾功能抗休克抗休克血液置换治疗血液置换治疗扩容，纠正低血容量扩容，纠正低血容量控制溶血性贫血控制溶血性贫血碱化尿液碱化尿液维持稳定血容量维持稳定血容量利尿利尿保护凝血功能保护凝血功能延迟性溶血性输血反应延迟性溶血性输血反应n输血后输血后7-147-14天出现不明原因的发热、贫血、黄疸、天出现不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。血红蛋白尿。nRhRh-血型不合血型不合n极少死亡极少死亡非免性疫输血反应非免性疫输血反应肝炎肝炎n上世纪40年代以来，病毒性肝炎就被认为是输血的主要并发症n现在，与输血相关的乙型肝炎的发生率明显减少.n90%输血相关性肝炎是丙型肝炎艾滋病艾滋病nAIDS 主要转播途径是密切接触和静脉药物滥用n全血、血浆、血液制品、凝血因子等都可转播AIDS.nAIDS 病毒抗体的检测已经明显减少了与输血相关的AIDS 的发生率。B预存式自体输血预存式自体输血 稀释性自体输血稀释性自体输血 回收式回收式自体输血自体输血三、自体输血三、自体输血预存式自体输血预存式自体输血稀释性自体输血稀释性自体输血回收式自体输血回收式自体输血B四、成分输血四、成