高血压伴代谢综合征患者的合理(定).ppt

1、高血压伴代谢综合征高血压伴代谢综合征患者的合理治疗患者的合理治疗北京大学人民医院北京大学人民医院陈琦玲陈琦玲内容提要内容提要l1.简介l2.定义l3.流行病学l4.诊断标准l5发病机理l6.治疗危险因素和并发症微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病中风中风周围血管病变周围血管病变高血糖 高血压高血压 血脂异常 吸 烟 凝血功能障碍 简介简介高血压（高血压（ETET）不仅有血流动力学不仅有血流动力学异常异常,而且伴有多种物质代谢障碍而且伴有多种物质代谢障碍,1988年美国学者年美国学者Reaven“X综合征综合征”1.肥胖症肥胖症2.2型糖尿病型

2、糖尿病3.脂质代谢异常脂质代谢异常4.高血压高血压5.高胰岛素血症高胰岛素血症6.冠心病冠心病1995年年Stern提出提出“共同土壤学说共同土壤学说”,认认为为IR是上述疾病滋生的是上述疾病滋生的共同的危险因素。共同的危险因素。近年来又逐步发现近年来又逐步发现l1：高尿酸血症高尿酸血症l2：高纤溶酶原激活抑制物：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)l3：游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)增高增高l4：微量白蛋白尿：微量白蛋白尿l5：缺血性脑血管病：缺血性脑血管病l6：瘦素瘦素(Leptin)也与也与IR密切相关密切相关l由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关,

3、故又称为故又称为代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征l (Metabolic Syndrome.MS)l指多种代谢异常集中发生在某一个体的指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象。异常病理生理现象。代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征遗传与环境因素遗传与环境因素遗传与环境因素遗传与环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肥胖肥胖肥胖肥胖22型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病高胰岛素血症高胰岛素血

4、症高胰岛素血症高胰岛素血症 高血压高血压高血压高血压脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱高血糖高血糖高血糖高血糖动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病代谢综合征定义代谢综合征定义一：一：WHO1999年提出年提出1.糖耐量或空腹血糖异常（糖耐量或空腹血糖异常（IGT或或IFG）或糖尿病或糖尿病l2.胰岛素抵抗胰岛素抵抗l还包括以下还包括以下2个及个及2个以上表现：个以上表现：3.高血压（高血压（140/90mmHg）4.TG（1.7mmol/L；150m

5、g/dl）和和/或或lHDL男性男性0.9mmol/L，35mg/dl；l女性女性1.0mmol/L，39mg/dl-.5.中心性肥胖中心性肥胖l腰腰/臀比，男性臀比，男性0.90；女性；女性0.85l和和/或或BMI30Kg/m2l我国制定的我国制定的男性男性BMI25Kg/m2l女性女性BMI24Kg/m2l6.微量白蛋白尿微量白蛋白尿l（尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min或或l白蛋白白蛋白/肌酐比值肌酐比值30mg/g）NCEPATPIII美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南美国国家胆固醇教

6、育计划成人治疗组第三次指南提出：提出：提出：提出：符合以下符合以下符合以下符合以下3 3个或个或个或个或33个以上条件者即为代谢综合征：个以上条件者即为代谢综合征：个以上条件者即为代谢综合征：个以上条件者即为代谢综合征：NCEPATP III 男男女女中心性肥胖（腰围中心性肥胖（腰围）102cm（国内国内85cm）88cm（国内国内80cm）高甘油三酯高甘油三酯150mg/dL(1.69mmol/L)同左同左低低HDLC40mg/dL(1.04mmol/L)85cml女女80cm胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)l1:胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。l

7、2:主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖在组织中的摄取、降低在组织中的摄取、降低,最终导致糖尿病。最终导致糖尿病。肥胖肥胖l体重指数（体重指数（MBI）=体重体重身高身高2l体重不足体重不足10-15l正常人正常人18.5-23l超重超重23-25lI度肥胖度肥胖25-30lII度肥胖度肥胖30流行病学调查流行病学调查上海上海20岁以上岁以上2776例流行病调查例流行病调查2000年美国流行病学调查年美国流行病学调查(代谢综合征代谢综合征)1998年葡萄牙年葡萄牙Von-Hafe流行病学调查流行病学调查胰岛素抵抗发生率胰岛素抵抗发生率l资料显示：资料

8、显示：l一般人群一般人群:胰岛素抵抗的发生率为胰岛素抵抗的发生率为25%，l糖耐量异常人群为糖耐量异常人群为6075%，l2型糖尿病患者中则为型糖尿病患者中则为85%。l高血压人群高血压人群:胰岛素抵抗的发生率为胰岛素抵抗的发生率为50%。胰岛素抵抗与高血压的相互关系胰岛素抵抗与高血压的相互关系l原发性高血压患者中至少原发性高血压患者中至少50%存在胰岛存在胰岛素抵抗素抵抗l糖尿病诊断时糖尿病诊断时30-40%患者有高血压，患者有高血压，l50-80%有脂质代谢紊乱有脂质代谢紊乱l发病机理发病机理IR与高血压病与高血压病l1.:促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加促进肾小管对钠的重吸收使血容量增

9、加;l2.使交感神经系统兴奋性增加使交感神经系统兴奋性增加,去甲肾上腺素去甲肾上腺素分泌增加分泌增加l3.胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用，胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用，促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化(AS);l4.抑制体内前列腺素的合成抑制体内前列腺素的合成,使血管对加压素使血管对加压素的反应增强，的反应增强，使血管平滑肌细胞内的游离钙增使血管平滑肌细胞内的游离钙增加加,血管收缩血管收缩l5.激活内皮细胞中的蛋白激激活内皮细胞中的蛋白激酶酶C,增加内皮细胞增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质，合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质，内皮细胞依赖的血管扩张功能减

10、退。内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。l6.血管对血管紧张素血管对血管紧张素的反应增高的反应增高;糖尿病患者高血压治疗糖尿病患者高血压治疗目标血压目标血压l糖尿病患者的目标血压糖尿病患者的目标血压1g/24h，血压血压125/75mmHg治治疗疗3.1饮食控制饮食控制控制总热量摄入控制总热量摄入:BMI25-30mg/m2者，者，1200kcal（5021千焦）千焦）/day.day.糖、脂肪及蛋白质比例合理。糖、脂肪及蛋白质比例合理。低低盐盐、低低脂脂、高高维维生生素素及及高高可可溶溶性性纤纤维维饮饮食食、戒烟酒戒烟酒l肥肥胖胖者者目目标标体体重重持持久久降降低低515%.最最好好每每月减轻体

11、重月减轻体重12kg。生活方式的改变生活方式的改变l1足够强度及时间的有氧运动可以有效改善足够强度及时间的有氧运动可以有效改善胰岛素与受体的结合及受体后缺陷胰岛素与受体的结合及受体后缺陷,提高胰岛提高胰岛素的敏感性素的敏感性,运动有降血糖、血脂、血压及减运动有降血糖、血脂、血压及减肥作用。肥作用。l2美国糖尿病学会建议中等量运动美国糖尿病学会建议中等量运动,每周每周4次次以上以上,每次至少每次至少30min以上为宜。以上为宜。如骑自行车、如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。擦地板、散步、跳舞等。l3 3 戒烟戒烟药物治疗药物治疗l降压药降压药l降降血糖血糖l降降脂脂药药l胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂

12、ACEI降压药降压药1)1)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):机理机理：l(1)骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开放放,使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加,从而促进葡萄从而促进葡萄糖的摄取和利用糖的摄取和利用,减轻减轻IR.l(2)还可以防止还可以防止AS,减轻或逆转左心室肥厚减轻或逆转左心室肥厚,改善改善心肌功能心肌功能,l(3)降低肾小球囊内压降低肾小球囊内压,减少减少MAU等。等。常用药物有：常用药物有：1)1)卡托普利（开博通）每日卡托普利（开博通）每日12.5-25mg，2-32-3次次/日日2)

13、2)依那普利（悦宁定）依那普利（悦宁定）1020mg3)3)3)3)培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）48mg4)4)4)4)福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）1020mg每日一次每日一次5)5)5)5)雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）2.55mg6)6）西拉西拉普利（一平舒）普利（一平舒）2.55mg2)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂:l适应征与ACE I 基本相同：l科素亚（氯沙坦）50-100mg QDl代文 （缬沙坦）80mg QDl安波维（依贝沙坦）150mgQDl美卡素（替米沙坦）80mg QD3)3)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：宜选用长效者。常用药物有：宜选用长效者。常用

14、药物有：1)1)氨氯地平（络活喜）每日氨氯地平（络活喜）每日5 51010mg,mg,一日一日1 1次次；2)2)非洛地平（波依定）每日非洛地平（波依定）每日5 5 10 10mgmg，1 12 2次；次；3)3)硝苯定控释片（拜新同）硝苯定控释片（拜新同）3030mgmg，一日一日1 1次。次。4)受体阻滞受体阻滞剂剂l可可以以抑抑制制交交感感神神经经递递质质,增增加加外外周周肌肌肉肉组组织织的的血血流流量量,促促进进葡葡萄萄糖糖的的摄摄取取和和利利用用,提提高高肝肝脏脏对胰岛素的敏感性对胰岛素的敏感性,改善糖代谢和改善糖代谢和IR。l高特灵（特拉唑嗪）高特灵（特拉唑嗪）1-2mg睡前一次睡

15、前一次l乌拉地尔（压宁定）静脉或口服乌拉地尔（压宁定）静脉或口服1)-受体阻滞剂受体阻滞剂 2)2)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 剂量剂量 偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素 抵抗，升高抵抗，升高TC和和TG。降糖药降糖药改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 1 1 1 1）双胍类：二甲双瓜，格华止双胍类：二甲双瓜，格华止双胍类：二甲双瓜，格华止双胍类：二甲双瓜，格华止 2 2 2 2）-糖苷酶抑制剂：拜糖平糖苷酶抑制剂：拜糖平糖苷酶抑制剂：拜糖平糖苷酶抑制剂：拜糖平 增加体重不良反应增加体重不良反应增加体重不良反应增加体重不良反应 3 3 3

16、 3）磺酰脲类）磺酰脲类）磺酰脲类）磺酰脲类 糖适平糖适平糖适平糖适平 4 4 4 4）胰岛素）胰岛素）胰岛素）胰岛素 改善血脂紊乱改善血脂紊乱1)贝特类贝特类：降低降低TG，同时轻至中度降低同时轻至中度降低TC及及LDL-C，升高升高HDL-C。常用量：常用量：(1)(1)非诺贝特非诺贝特100mg，日日3次次 微粒微粒200mg 日日1次次 (2)(2)苯扎贝特苯扎贝特200mg日日3次或次或 缓释型缓释型400mg日日1次；次；(3)(3)吉非罗齐吉非罗齐300mg日日3次或次或600mg每日每日2次，次，缓释型缓释型900mg日日1次。次。2)他汀类他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。作用。常用药物有：常用药物有：(1)(1)洛伐他汀每日洛伐他汀每日1080mg，每晚每晚1次或每日次或每日2次口服；次口服；(2)(2)辛伐他汀（舒降之）每日辛伐他汀（舒降之）每日1040mg (3)(3)普伐他汀（普拉固）每日普伐他汀（普拉固）每日1040mg1次次/晚晚 (4)(4)氟伐他汀（