骨髓象检查.ppt

1、第三章第三章 骨髓象检查骨髓象检查骨髓骨髓是主要造血器官是主要造血器官,骨髓检查骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。统疾病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解：通过骨髓检查可以了解：骨髓中造血组织的骨髓中造血组织的增生情况增生情况，正常骨髓细胞正常骨髓细胞构成比例构成比例的改变，的改变，有无有无异常细胞异常细胞。骨髓检查骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。察、预后的判断起着重要作用。对对血液病血液病的诊断的诊断首推首推骨髓涂片检查，骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。这是其他检验方

2、法所不能替代的。第一节第一节 概概 述述一、适应证和禁忌症一、适应证和禁忌症 1适应证适应证：包括：包括贫血贫血、出血出血、白血病白血病；全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等）考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。，骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；胸骨压痛、恶病质；总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺，以前三种最为常见。穿刺，以前三种最为常见。2禁忌证禁忌证：严重出

3、血的严重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇晚期孕妇慎做；慎做；小儿小儿及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。3.临床应用临床应用了解骨髓造血功能；了解骨髓造血功能；辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病；系统疾病；协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。二、标本的采集二、标本的采集（一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位首选为首选为骼骨骼骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。

4、前或骼后上棘。2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的造血情况。的造血情况。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术患患者者侧侧卧卧，其其上上面面的的腿腿向向胸胸部部弯弯曲曲，下下面面的的腿腿伸伸直直，使使腰腰骸骸部部向向后后突突出出，骼骼后后上上棘棘明明显显突突出出于于臀臀部部之之上上。也也可可在在相相当当于于第第5腰腰椎椎水水平平，向向上上约约3cm，用用手手触触摸摸其其钝钝圆圆形形突突起起处处。此此处处骨骨密密质质薄薄，骨骨髓髓腔腔大大，容易刺人。容易刺人。用用碘碘酒酒、酒酒精精消消毒毒局局部部，戴

5、戴消消毒毒手手套套，将将孔孔布布的的孔孔口口对对准准并并盖盖于于已消毒的穿刺部位。已消毒的穿刺部位。注注射射2%的的普普鲁鲁卡卡因因12m1，麻麻醉醉局局部部皮皮肤肤、皮皮下下组组织织并并深深至至骨骨膜膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。以以左左手手拇拇指指和和示示指指将将穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤压压紧紧固固定定，右右手手持持穿穿刺刺针针与与骨骨棘棘面面垂垂直直，旋旋转转刺刺人人骼骼后后上上棘棘，达达骨骨髓髓腔腔时时有有空空松松感感，深深度度约约为为针针头达骨膜后再刺入头达骨膜后再刺入lem左右。左右。拔拔出出针针芯芯，接接l0ml干干燥燥注注射射器器，轻轻

6、轻轻负负压压抽抽取取，抽抽取取骨骨髓髓液液不不超超过过0.2ml，立即置载玻片上，并立即置载玻片上，并涂片涂片。必必要要时时再再取取骨骨髓髓液液0.52m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内内，作作有有核核细细胞胞计计数数等等项检查。项检查。拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二）（二）标本采集的质量保证标本采集的质量保证骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。确诊断。

7、死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以0.10.2m1为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽抽吸吸量量过过多多（0.2m1）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培养养、红红斑斑狼狼疮疮细细胞胞检检查查时时，再再抽抽吸吸0.52.0m1骨骨髓髓液液肝肝素抗凝送检。素抗凝送检。3多多部部位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓

8、瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在0.2ml以内以内，否则易于稀释。，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓

9、髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜嗜碱碱细细胞胞、成成骨骨细细胞胞、破破骨细胞等。骨细胞等。(5)髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶叶核核粒粒细细胞胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。2.取材失败取材失败部部分分稀稀释释：骨骨髓髓有有核核细细胞胞减减少少，成熟细胞比例增加。成熟细胞比例增加。完完全全稀稀释释：无无骨骨髓髓成成分分，与与血血片一样。片一样。（三）干抽（三）干抽干干抽抽（drytap）是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：不出骨髓液或只抽到少量血液

10、。常见于：原发性和继发性原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓纤维化症。骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。肿肿瘤瘤骨骨髓髓浸浸润润，包包括括恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、多多发发性性骨骨髓髓瘤、骨髓转移癌。瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨查。一般可更换部位再行穿刺，部分

11、病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。髓纤维化）必须作骨髓活检。三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。骨髓的涂片和染色骨髓的涂片和染色注意事项注意事项：1.载玻片要载玻片要洁净洁净2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度越角为宜，角度越小，推片速度越小，推片速度越慢慢，骨髓

12、涂片越，骨髓涂片越薄薄。3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤不能用火烤7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的结构清晰。染色时间的长短与

13、气温、染料的性质有关。性质有关。8若染色太浅，可于涂片干燥后重染；若染色太浅，可于涂片干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。滴，稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好的最好同时送血涂片同时送血涂片。第二节第二节骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法一、一、检查的步骤检查的步骤（一）（一）低倍镜观察低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判判断断有有核核细细胞胞增增生

14、生程程度度，低低倍倍镜镜下下选选择择细细胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估估计骨髓有核细胞的增生程度。计骨髓有核细胞的增生程度。增生极度活跃：增生极度活跃：1：1大于大于500个有核细胞个有核细胞各种白血病各种白血病增生明显活跃：增生明显活跃：1：10200500各种白血病各种白血病、增生性贫血、增生性贫血增生活跃：增生活跃：1：2020200正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血增生低下：增生低下：1：50320造血功能底下造血功能底下增生重度低下：增生重度低下：1：200小于小于3再

15、生障碍性贫血再生障碍性贫血骨髓有核细胞增生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2 增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。增生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃3.细胞的计数及分类：细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计

16、数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如，如将骨髓膜标准化为将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞则巨核细胞参考值为参考值为735个个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，个巨核细胞，求出巨核细胞求出巨核细胞各阶段百分率各阶段百分率。4.观察骨髓片观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。(二二)油镜观察油镜观察骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形形态态学学特特点点，得得出出初初步步诊诊断断意意见见,再再进进行行细胞分类。细胞