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1、等级评审医院评审任务分解与支撑材料第五稿定稿第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料自评等级5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部负总责【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护

2、理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部负总责【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2.现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并

3、有总结。落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。见C级；见院、科、病区各种工作记录。

4、【A】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。护理部负总责【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.相关制度2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）【B】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查监管记录【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全

5、程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部负总责【C】1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责2.现场查看；现场提问3. 护理人员分级管理档案【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.护理工作规范；监管记录2.科室质量与安全活动记录3.监管记录【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有

6、成效。分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录）5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 护理部负总责【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.全院护理管理目标；各项护理标准；2.现场查看，提问【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；2.监管记录【A】符合“B”，

7、并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部负总责【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护理人员掌握上述内容并执行。1.护理常规和操作规范不同版次；2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录；3.现场提问，查看【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.科室质量与安全活动记录；

8、2.监管记录【A】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。临床护理实践指南；护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改进记录5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部负总责【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。1. 专科护理常规；2.现场提问、查看；培训记录。【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。专科护理常规修订版次【A】符合“B”，并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1现场查看，

9、护理记录，监管记录；2.新项目、新技术的专科护理常规5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。护理部负总责【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 试行修改批准培训执行相关记录，修订标识。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的相关制度。现场查看，提问【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。修订后制度的追踪与评价（督导改进记录）5.1.4.5定

10、期开展护理管理制度的培训，有培训记录。人事科、护理部负总责【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌握相关护理管理制度。1.护理管理制度培训计划；培训记录2.现场提问【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。监管记录【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训效果追踪与评价（督导改进记录）二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材料自评等级5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

11、护理部负总责【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.护理人员管理规定，岗位职责，工作标准；2.提问。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部、绩效办）1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记录5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。护理部负总责【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

12、2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1. 护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。1.见资质审核表；2.监管记录【A】符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。人事科负总责护理部协助 【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资

13、质与履职要求。1.聘用护理人员管理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案；3. 提问。【B】符合“C”，并1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制(人事科、护理部)2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。1.考聘方案、聘用合同、考核记录等；2. 聘用护理人员一览表。【A】符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。人事科负总责护理部协助【C】1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险

14、）的制度。 2.护理人员每年离职率10%。1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员离职记录。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（人事科、财务科）工资单【A】符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率5%。（护理部）1.满意度调查；2.见护理人员离职记录。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。院感办、预防保健科负总责，护理部协助【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务规定【B】符合“C”

15、，并保障上述制度和规定得到落实。相应岗位防护措施，防护物品、防护费发放记录。相关人员健康体检记录。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记录5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。护理部负总责【C】1.按照医院的规模合理配置护理人员。2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3.每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。1.护理人力资源配置原则，护理人员一览表；2.护理人员分层次管理制度，能

16、级考核记录及能级确认；3.科室护理人员一览表、排班表，床位数，病历资料，现场查看。【B】符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。同C级【A】符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。督导改进记录5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。护理部负总责【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。1.护理人力资源紧急调配规定及方案，调配记录（院科两级）；2.护理人力资源调配流程（流程图），提问。

17、【B】符合“C”，并1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。1.护理储备库人员名单，相关资料，调配记录；2.培训考核记录【A】符合“B”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。演练记录（院科两级）5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。人事科负总责护理部协助【C】1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）

18、ICU护士与实际床位之比不低于2.531。 （4）手术室护士与手术间之比不低于31。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1.提供相关数据；2.护理岗位说明书（对应实例）；3.医院聘任制度，护理人员聘任资料。【B】符合“C”，并1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于护理工作量配置护理人员。1.相关数据资料；2.相关数据资料；3.见护理人力资源配置原则。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护

19、理人力资源，效果良好。督导改进记录5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。护理部负总责【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。1. 2.弹性护理人员调配方案，调配记录。【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。见C级及相关科室规定和记录。【A】符合“B”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。调配后效果评价记录。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳

20、优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。人事科、绩效办负总责，护理部协助【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。1.护理人员绩效考核方案；2.征求意见记录。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。1.院内文件、院内网；培训记录；访谈；2.见绩效考核方案，实例。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人

21、员积极性。见绩效考核方案；绩效考核记录；5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。人事科 、护理部负总责 【C】1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（财务科、护理部）1. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；2. 护理人员在职继续教育方案；3.财务科报表，实地查看。【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。财务科1

22、.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。2.年度预算报告。【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。效果评价记录5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。护理部负总责【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。1.培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明。2.相关师资资料、设备设施。3. 专科护理领域护士培训大纲，见1【B】符合“C”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪

23、和评价机制。1.见C级1，实例（ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病）；2.培训效果的追踪和评价机制；专科护士培训效果的追踪和评价记录。【A】符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点支撑材料自评等级5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理部负总责【C】1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理

24、的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。1.综合医院分级护理指导原则;分级护理制度；2.现场提问； 3.实地查看、病历资料。【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.科室质量与安全管理记录；护理质量评价标准； 2. 监管记录。【A】符合“B”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。督导改进记录；（护理质量追溯机制）。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为

25、，优质护理服务落实到位。5.3.2.1优质护理服务落实到位。（） 护理部负总责【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。1.优质护理服务规划、目标及实施方案；2.优质护理服务人员、设备后勤保障服务制度；见护理人员绩效考核制度；星级护士考评资料；3.见1；培训记录，现场提问。【B】符合“C”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、

26、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率50%。1.各病房优质护理服务实施方案；2.工休座谈会记录及医护人员征求意见记录（体现整改措施）；3.见考评制度；绩效考核方案及考评记录、绩效考核记录；4.提供相关科室名单及数据。【A】符合“B”，并 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2.患者与医护人员满意度高。1.效果分析、相关科室名单及数据；2.满意度调查。5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（

27、）护理部负总责【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。1.整体护理工作实施方案；2.个案病历护理资料；现场提问、查看。【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.见C级2；2.科室质量与安全活动

28、记录；3.监管记录。【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。督导改进记录。5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。护理部负总责【C】1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。1. 2.培训记录（考核记录）；3.见危重患者护理记录单

29、；4.见1.2。【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。1.排班表；实地检查询问；病历资料；2. 护理人员培训、训练考核评价机制。【A】符合“B”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。督导改进记录5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。护理部负总责【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。1.危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2. 危重患者风险评估、安全护理制度。3.现场提问，知晓率。【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.病历资料；2.科室质控活动记录（体现