肺部感染性疾病讲课.ppt

1、肺部感染性疾病(Infections Diseases of Lung)第一节 肺炎概述 Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺炎症。Epidemiology 世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高。1.肺叶和肺段右肺三叶，右肺三叶，左肺二叶。左肺二叶。2001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位 _ 城城城城 市市市市 农农农农 村村村村 _ 顺位顺位顺位顺位 原因原因原因原因 死亡率死亡率死亡率死亡率(/10/10万万万万)顺位顺位顺位顺位 原因原因原因原因 死亡率死亡率死亡率死亡率(/

2、10/10万万万万)1 1 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 135.59/10135.59/10万万万万 1 1 呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病 133.42/10133.42/10万万万万 2 2 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 111.01/10111.01/10万万万万 2 2 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 112.60/10112.60/10万万万万 3 3 心脏病心脏病心脏病心脏病 95.77/1095.77/10万万万万 3 3 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 105.36/10105.36/10万万万万 4 4 呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病 72.64/1072.

3、64/10万万万万 4 4 心脏病心脏病心脏病心脏病 77.72/1077.72/10万万万万 5 5 损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒 31.92/1031.92/10万万万万 5 5 损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒 63.69/1063.69/10万万万万_ (卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报健康报健康报.2002.4.20).2002.4.20)美国的美国的社区获得性肺炎社区获得性肺炎流行病学资料流行病学资料 社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每

4、年发生560万例次的CAP死亡率：门诊 15 住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730(Community acquired pneumonia,CAP)肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢

5、性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧Etiology 肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体：病原体：数量多数量多,毒力强毒力强 肺炎肺炎宿宿 主：主：免疫防御系统损害免疫防御系统损害分类分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类解剖分类解剖分类(一一)大叶性肺炎大叶性肺炎示意图大叶性肺炎示意图解剖分类解剖分类(二二)小叶性肺炎l病原菌病原菌l肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌l病理改变病理改变l支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分布的肺化脓性炎症；布

6、的肺化脓性炎症；l线表现线表现l肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影,可可融合；中下肺野内带多见。融合；中下肺野内带多见。小叶性肺炎融合性小叶性肺炎解剖分类解剖分类(三三)间质性肺间质性肺炎炎以肺间质为主的炎以肺间质为主的炎症症多多由由细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、病毒、卡氏肺囊虫引起病毒、卡氏肺囊虫引起累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围，有肺泡壁增生及间质水肿有肺泡壁增生及间质水肿X X线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不规则条索状密度增高阴影不规则条索状密度增高阴影病因分类病因分类 非感染性：非感染性：理化因素所致肺炎

7、理化因素所致肺炎 感染性：感染性：1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等患病环境分类：患病环境分类：社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)定义 指

8、在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。院后平均潜伏期内发病的肺炎。(Community acquired pneumonia)社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)以以G+球菌为主，球菌为主，肺炎链球菌、支原体、衣肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，肺炎肺炎球菌占球菌占4050%(Community acquired pneumonia)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)定义 指患者入院时不存在，也不处于感染潜

9、指患者入院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院伏期，而于入院伏期，而于入院伏期，而于入院4848小时后小时后小时后小时后在医院内发生在医院内发生在医院内发生在医院内发生 的肺炎。的肺炎。的肺炎。的肺炎。包括：呼吸机相关性肺炎包括：呼吸机相关性肺炎包括：呼吸机相关性肺炎包括：呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）及卫生保健相关性肺炎（）及卫生保健相关性肺炎（）及卫生保健相关性肺炎（）及卫生保健相关性肺炎（HCAPHCAP）医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)诊断依据诊断依据：胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查：新的或

10、进展的肺部：新的或进展的肺部：新的或进展的肺部：新的或进展的肺部浸润型浸润型浸润型浸润型包括以包括以包括以包括以下两条以上：下两条以上：下两条以上：下两条以上：T38T38；脓性脓性脓性脓性气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 WBCWBC1010 10109 9/L/L或或4410109 9/L/L 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)以以G-杆菌为主杆菌为主 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆

11、菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；有感染高危因素患者：铜绿假单胞菌、有感染高危因素患者：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等临床表现：临床表现：咳嗽、咳痰、呼吸困难；体征：肺实变Diagnosis 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有

12、胸痛。状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热发热发热发热 肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 WBCWBC1010 10109 9/L/L或或4410109 9/L/L 胸部胸部胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液或不伴有胸腔积液或不伴有胸腔积液或不伴有胸腔积液 以上以上以上以上1 1 1 14 4 4 4项任何一项加第项任何一项加第项任何一项加第项任何一项加第5 5 5 5项并除外肺

13、部其它疾病项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病-鉴别诊断肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润评估严重程度评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至）和给与何种治疗至关重要！关重要！评估肺炎的严重程度评估肺炎的严重程度 局部炎症程度局部炎症程度肺部炎症的播散肺部炎症的播散全身炎症反应程度全身炎症反应程度重症肺炎的诊断标准 主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1.1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气 2 2感染性休克需要血

14、管收缩剂；感染性休克需要血管收缩剂；感染性休克需要血管收缩剂；感染性休克需要血管收缩剂；次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：1 1.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/分分分分 ；2 2.PaO2/FiO2.PaO2/FiO2 红色肝变期红色肝变期红色肝变期红色肝变期 灰色肝变期灰色肝变期灰色肝变期灰色肝变期 消散期消散期消散期消散期 消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病增厚，干扰

15、吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气变可引起通气变可引起通气变可引起通气 /血流比例失调而致缺氧。血流比例失调而致缺氧。血流比例失调而致缺氧。血流比例失调而致缺氧。Clinic Manifestation 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周Clinic ManifestationTypical Symptom 畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）Clinic M

16、anifestationTypical Signs 肺实变体征 高热后出现口唇疱疹Laboratory Examination 血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养Imageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。充血水肿期红肝样变期大叶性肺炎（灰色肝样变期）消散期典型典型x线表现线表现-大叶性肺炎表现大叶性肺炎表现 Complication 感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis 症状症状:高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体征体征:口唇疱疹、肺实变等口唇疱疹、肺实变等典型肺部典型肺部X线线片片 金标准：金标准：病原学诊断病原学诊断Therapy 抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理抗菌治疗抗菌治疗 首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类