万古霉素处方点评表指南.docx

1、万古霉素处方点评表指南万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素问世53年来，积累了大量的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA的重症患者,被誉为“抗生素的最后一道防线”.为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南,旨在通过点评,发现临床使

2、用中的不合理问题，及时进行干预,促进其合理应用。万古霉素为三环糖肽类抗生素,结构复杂，含有一个七肽核心分子式,分子量为1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品-盐酸万古霉素,在pH 35酸性环境中稳定,其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质4%，为乳白色冻干粉末,溶解后为透明溶液。万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计.蛋白结合率范围为3055%。除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时,脑脊液中万古霉素的浓度为04mg/L,而有炎症时浓度可达到6.411。1mg/L.万古霉素体内基本不代谢，90以原型经肾消除，肾清除率为1.091.

3、37ml/kg/min，相当于所给剂量90在给药后24h内从尿中排出.正常肾功能时万古霉素消除半衰期为46h，儿童消除半衰期为511h。普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除1060，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉静脉血液透析（CVVHD）可以清除55。因此，血液透析患者使用万古霉素时,要根据谷浓度给予维持量。万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现,是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄

4、球菌(包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感.所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。2012年8月1日正式实施的抗菌药物临床应用管理办法规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估,保证合理使用。国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。美国疾病预防和

5、控制中心于1995年发布了预防和控制万古霉素耐药性的指南，于2006年更新了万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA）的监测和控制指南。美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组于2009年共同制订了万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南.IDSA于2011年1月发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。英国抗菌化疗协会于2008年发布

6、了英国MRSA感染预防和治疗指南和英国社区MRSA感染的诊断与处理指南.我国卫生部于2004年发布的抗菌药物临床应用指导原则中对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明.中国专家结合国内现状，于2011年制定了万古霉素临床应用中国专家共识，对万古霉素的药学特点、抗菌作用与药敏监测、临床应用三大部分进行了阐述。点评依据万古霉素临床应用中国专家共识2011版甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略专家共识2011版美国成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA）感染治疗指南2011版美国万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南2009版抗菌药物临床应用指导原则2004版热病抗微生物治疗指

7、南20112012（第41版）非外科手术预防用抗感染药物的使用指南2006版抗菌药物临床应用管理办法2012版2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201232号)卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）三、实施方案抽样方法:系统抽样，由HIS系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历多少份；抽样频率：1次/月;点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南,点评所抽取的病历，按万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表要求内容填写。四。点评要点本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共识中无相关内容，可

8、参考国外其他指南。（一）管理指标1。处方医师权限：万古霉素为特殊使用级,需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量24小时.2。病程记录:有抗菌药物特殊用药申请,或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。（二)适应症适宜性1。预防用药1。1。手术预防根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于MRSA检出率高的医疗机构,如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。根据热病（第41版）,万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。1.2.非手术预防根据非外科手术预防用抗感染药物的使用指南，可根据诊疗过程的特

9、点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。2.治疗用药2.1。经验用药2.1。1.适应症是否适宜根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。2.1.2。是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判“否”。取标本时间在用药后，不做判断。2。2。根据病原学结果判断给药是否适宜2.2.1.适应症是否适宜根据中国专家共识中的目标治疗方案（附件1）和抗菌药物临床应用指导原则(附件2）,判断根据病原菌选择万古霉素治疗是否适宜。2.2。2.根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜根据MRSA指南

10、中的推荐，判断根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜。MRSA指南推荐：如果临床分离菌株MIC2mg/L，应根据患者对万古霉素的治疗反应而非MIC值决定是否继续使用（AIII）：如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应，则继续使用并密切随访；即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创,如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应，则不论MIC值如何，均应改用替代药物。如果临床分离菌株的MIC2mg/L如万古霉素中介(VISA）或耐药（VRSA），应采用替代药物治疗（A-III）.（三)用药过程适宜性1。溶媒适宜性溶媒仅可选择生理盐水或5葡萄糖注射液.2.用法适宜性2.1.浓度：万古霉素浓度低于0。

11、5，去甲万古霉素低于0.4%。2.2。滴速：60分钟以上，或以不高于10mg/min的速度给药.当每次剂量超过1。0g(如1.5g或2。0g)时,输注时间应延长至1。5 2。0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式.2。3.预防用药时间适宜性:根据抗菌药物临床应用指导原则中预防用药原则判断其合理性。3。用量适宜性3。1。万古霉素1)成人：根据说明书,通常2g/日，可0.5g，q6h或1g,q12h。可根据年龄、体重、症状适量增减。根据美国MRSA指南：对于肾功能正常患者，推荐1520mg/kg/次（实际体重），每812小时1次静脉滴注,每次不超过2g(B-III)。疑似MRSA感染的重症患者（如

12、脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予2530mg/kg(按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加,应延长静脉滴注时间至2h,或在负荷剂量前给予抗组胺药物）(C-III）。2）老年人：1g/日，0.5g，q12h或1g，qd。3)儿童、婴儿:每天40 mg/kg,分24次静滴。4）新生儿：每次给药量1015 mg/kg,1周龄：q12h；1周龄1月龄：q8h。5)肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度,判断给药剂量和间隔是否适宜,详见表1。表1不同肾功能状态患者万古霉素给药剂量和间隔推荐肾功能不全肌酐清除率/mlmin1万古霉素给药剂量和间

13、隔间歇性血液透析血液滤过正常501g，q12h一般47d给药1g，并结合血药浓度调整给药方案一般q2448h给药0。5g,并结合血药浓度调整给药方案轻度20500。5g，q1224h中度10190。5g，q2448h重度1天两种情况填写。使用不满1天按1天计算。（2）病程记录:有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录(上级医师查房意见、会诊意见等)：请填是或否.5.实验室指标（1)日期：请填写实验室指标对应的日期.（2）感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C反应蛋白、降钙素原。（3）不良反应指标：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。（4）填写说明：给药前,请填写离开始给药最近的一次指标。给

14、药期间，请填写给药期间各次结果。给药后,请填写离给药结束最近的一次指标。6。影像学检查（1）日期：请填写影像学检查对应的日期。(2)各项检查：X片、CT、MRI、B超。（3）填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论.例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚.(4）当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时,请客观记录原文。如：肺部阴影较前有所吸收。7.用药情况（1）药物信息1)名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素.2）规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0。4g/支.3）给药方案：一个患者在一个治疗过

15、程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次填写。疗程：每一种给药方案的起止日期.给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量给药频次。给药频次有Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他.如：0.5g，Q8h(使用注射用盐酸万古霉素）。溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类溶媒体积.如:0。9生理盐水100ml。总剂量:请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位：g。单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用：82.5元。DDD和DUI：计算获得。（2)手术预防用药：1）手术预防用药:请填是或否。2）切口类型:类、类、类切口。3）开始给药时间：参照手术记录单上时间

16、填写。以xx年xx月xx日xx点xx分描述。如2012年9月10日14点30分。4)手术开始、结束时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。5)结束给药时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。6）术中追加给药:请填是或否。7）追加给药原因:请从以下三种中选择一项:手术时间超过3小时,失血量大（1500 ml），无（前面2项均不满足者选此项）。8）用药总时间：按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。（3）非手术预防用药：1)非手术预防用药:请填是或否。2）用药原因：请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。（4）治疗用药：1）治疗用药：请填是或否。2

17、）经验用药经验用药：请填是或否。做药敏试验：指经验用药前是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天.药敏结果：如做药敏试验，请填药敏试验结果，包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素.是否与药敏结果一致:只在第2项(做药敏试验）选择“是”,且药敏培养结果与经验用药时的判断一致时选“是”，其他一律选“否.3）根据病原学结果给药根据病原学结果给药:请填是或否。指在药敏结果出来后，根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。样本送检时间:请填送检样本的时间.至少要具体到某一天.药敏结果:包括送检样本、培养细菌和敏

18、感抗生素。如血浆,MRSA，盐酸万古霉素.（5)不良反应：1）给药后是否发生ADR:请填是或否。2）ADR名称：请填具体名称.3)ADR程度：请填新的、严重、一般.新的ADR:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理.药品严重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：A。导致死亡;B.危及生命；C。致癌、致畸、致出生缺陷;D.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤;E。导致住院或者住院时间延长;F。导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。一般的ADR:是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR.4)ADR转归:请填治愈、好转、有后遗症、死