细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略.ppt

1、细菌耐药趋势细菌耐药趋势及合理使用抗菌药物的策略及合理使用抗菌药物的策略倪语星博士、教授、博导倪语星博士、教授、博导上海交通大学医学院上海交通大学医学院 附属瑞金医院附属瑞金医院 临床微生物科临床微生物科 主任主任医院感染控制办公室医院感染控制办公室 主任主任TEL：64370045-665541In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.Then there is the danger that the ignorant man may easily u

2、nder-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.关键词：抗微生物药物耐药l耐药的影响耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加 经验治疗的选择经验治疗的选择全球的GNB耐药问题l1、氟喹诺酮的耐药l2、产酶：从广谱到超广谱，从医院到社区l2000以前：TEM/SHV，Kleb，引起NI；l目前：CTX-M，ECO，NICI，UTI，菌血症l3、MDR和PDR的非发酵菌l4、新抗菌药物的开发相对匮乏一、细菌耐药趋势一、细菌耐药趋势（一）

3、瑞金医院（一）瑞金医院2005年住院患者年住院患者GN耐药性分析耐药性分析05 Eco 96705 Kpn 41404 Ecl 10405 Pae 442（二）全国监测资料（针对革兰阴性杆菌）（针对革兰阴性杆菌）1994200319942003历历历历年收集革年收集革年收集革年收集革兰兰兰兰阴性菌株阴性菌株阴性菌株阴性菌株strains PercentagesusceptibilityGram-negativeisolates,20031994-2003间间1868株大肠杆菌的总体敏感率株大肠杆菌的总体敏感率（NPRS）PercentageofsusceptibilityE.coli,2003

4、1994-20031994-2003间间间间14091409株肺炎克雷伯菌的总体敏感率株肺炎克雷伯菌的总体敏感率株肺炎克雷伯菌的总体敏感率株肺炎克雷伯菌的总体敏感率（NPRSNPRS）PercentageofsusceptibilityK.pneumoniae,20031994-20031994-2003间间间间902902株阴沟肠杆菌的总体敏感率株阴沟肠杆菌的总体敏感率株阴沟肠杆菌的总体敏感率株阴沟肠杆菌的总体敏感率（NPRSNPRS）PercentageofsusceptibilityE.cloacae,20031994-2003年年2464株绿脓杆菌总体敏感率株绿脓杆菌总体敏感率（NPR

5、S）PercentagesusceptibilityP.aeruginosa,2003二、细菌获得耐药性的条件l存在耐药机制（天然、突变、获得）l抗菌药物的选择作用抗菌药物的选择作用l耐药突变株的播散耐药突变株的播散MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系美国，纽约大量使用亚安培南的后果P 0.001P 0.05Rahal JJ,et al.JAMA 1998;280:1233 19951996多耐药的肺炎克雷伯菌多耐药的肺炎克雷伯菌80变化变化%头孢菌素类（克）头孢菌素类（克）55581106 -80亚胺培南（克）亚胺培南（克）197474 +141耐头孢他定的肺炎克雷伯菌耐头孢他定的肺炎克雷

6、伯菌15084 -44每每1,000住院日住院日0.750.48 -36亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 67113 +69亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究 Lepper PM,et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:2920-2925.耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauser MM et al.JAMA 2003;289:885-888关键词：“抗菌治疗的附加损害”l“附加损害”一词指的是抗菌治疗引起的生态学不良反应:l选择出耐药菌株，l出现不希望的发展:如耐药

7、菌的定殖或感染。Paterson DL et al Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.对抗生素耐药菌的选择作用l使用头孢菌素和喹诺酮导致的“附加损害”药物种类，选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌耐-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，耐碳青霉烯的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发

8、的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长共选择的一般机制对对X敏感敏感(MIC 8 mcg/ml)对对X耐药耐药(MIC 64 mcg/ml)X 20 mcg/ML对对Y耐药耐药(MIC 64 mcg/ml)敏感菌落中存在着自发敏感菌落中存在着自发的

9、突变菌株（同时对的突变菌株（同时对X X和和Y Y抗生素耐药）抗生素耐药）给予给予X X抗菌素后，因为敏抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对床表现，同时对X和和Y耐药，耐药，即使没有使用即使没有使用Y抗菌素抗菌素三代头孢菌素过量使用-lESBLs 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科lMRSA 甲氧西林耐药金葡菌lVRE 万古霉素耐药肠球菌减少抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药三、合理使用抗菌药物的策略三、合理使用抗菌药物的策略处方干预（一）减少抗生素整体用量规范使用l指南l咨询专家

10、抗生素的广泛应用 台湾,2001年以前l社区抗生素的广泛应用社区抗生素的广泛应用65.4%用于呼吸道感染（用于呼吸道感染（RTI）:1/3 用于急性上呼吸道感染（用于急性上呼吸道感染（URTI）l医院外科预防的不合理应用医院外科预防的不合理应用(使用时机和持续时间使用时机和持续时间)lICUs内的广泛应用内的广泛应用l农业和畜牧业的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VRE,环丙沙星耐药的沙门菌环丙沙星耐药的沙门菌 Hsueh PR et al.Microbial Drug Resist 2001;7:373-82.Luh KT et al.Antimicrob A

11、gents Chemother 2000;44:3374-80.Liu YC.Lancet 1999;354:1360.Chiu CH et al.N Engl J Med 2002;346:413-9.McDonald LC et al.J Formos Med Assoc 2001;100:5-13.McDonald LC et al.J Microbiol Immunol Infect 2001;34:97-102.耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001l从非处方药品清单中剔除从非处方药品清单中剔除Antibioticl在上呼吸道感染在上呼吸道感染URTI中控制使用中控制使用l外科预

12、防的合理应用外科预防的合理应用lAntibiotic intervention in hospital settingsl减少动物应用减少动物应用我国政策l非处方处方l医保限制l处方限制l抗菌药物临床应用指导原则l督察l医药分离？（二）替换抗菌药物以减少耐药l替换抗菌药物使用低耐药倾向的药物l使用顺序在个体中在病房中（多样化选择 vs 轮换使用)理想的替换抗菌药物的条件：l考虑疗效问题替换抗菌药物一定是有效的l考虑耐药问题不引起自身耐药不引起其它抗菌药物的耐药（附加损害）抗生素干预策略(Antibiotics intervention)l l定义：定义：定义：定义：针对一定范围内出现的耐药细菌

13、的爆发流行，以治疗耐药菌感染、针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。l l步骤：步骤：步骤：步骤：减少三代头孢菌素的使用减少三代头孢菌素的使用减少三代头孢菌素的使用减少三代头孢菌素的使用l l预防并减少预防并减少预防并减少预防并减少ESBLsESBLsESBLsESBLs

14、发生发生发生发生l l预防并减少耐万古霉素肠球菌（预防并减少耐万古霉素肠球菌（预防并减少耐万古霉素肠球菌（预防并减少耐万古霉素肠球菌（VREVREVREVRE)发生发生发生发生替代三代头孢菌素替代三代头孢菌素替代三代头孢菌素替代三代头孢菌素用于进行抗生素干预药物选择：对主要耐药细菌有效对主要耐药细菌有效目的不同，选用药物不同。如针对目的不同，选用药物不同。如针对ESBLESBLS S、AmpCAmpC等等不同目的选择对应药物。不同目的选择对应药物。不应诱导出其他耐药菌不应诱导出其他耐药菌已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据临床干预有效的依据

15、抗生素干预(替代三代头孢)用药后的结果哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CD发生率，同时恢复三代头孢敏感性，药物本身耐药率不升高*降低ESBL发生率，恢复三代头孢敏感性,但引起VRE显著上升*降低ESBL发生率，但耐亚胺培南绿脓杆菌和耐亚胺培南鲍曼不动杆菌爆发*Rahal,et

16、 al JAMA(1998)280:1233-37*Smith,etal.1999(Chest)*Kerry M.Empey,et al,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002 Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37纽约纽约纽约纽约M.C.QueensM.C.Queens医院：医院：医院：医院：1995-961995-96抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果2004年最新抗生素干预试验报道l阿根廷的一家250张病床的教学医院l试验时间为2002年7月 2003年6月第一阶段为“基线期”，2002年7-12月，主要使用广谱头孢菌素(头孢他啶)作为经验用药第二阶段为“干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素(头孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代l观察2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性Carlos Bantar,et al,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2004 Feb.48(2):392-395试验背景试验背景2004年最新抗生素干预试验报道-试验结果