精神疾病的诊断及治疗思路-修以抑郁症为例.ppt

1、精神疾病诊疗思路精神疾病诊疗思路Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder新乡医学院心理学系新乡医学院心理学系Yang Shi-chang Medicinal DoctorDepartment of PsychologyXinxiang Medical University医学博士医学博士 硕士生导师硕士生导师杨世昌杨世昌2022/11/41精神科诊断及相关概念 治疗方案的制定诊断的步骤与思路 交流提纲交流提纲如何对待误诊2022/11/42What is diagnosis？o诊断诊断(diagnosis)n一种基本的医疗思维活动一种基本的医疗思维活

2、动n晤谈晤谈形成初步诊断形成初步诊断通过临床观察与修正通过临床观察与修正再再次判断等多个环节。次判断等多个环节。n对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，常涉及一系列的诊断行为。常涉及一系列的诊断行为。o诊断行为诊断行为n是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过程中所采取的一些活动。程中所采取的一些活动。2022/11/43What is diagnosis behavior？o精神科诊断行为精神科诊断行为:(including)n采集病史；采集病史；n精神状况检查；精神状况检查；n体格检查；体格检查；n实

3、验室检查；实验室检查；n特殊检查。特殊检查。2022/11/44影响诊断的因素影响诊断的因素(Affect Factor)o原因原因(Cause)n所收集的资料来源不同；所收集的资料来源不同；n医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；n精神疾病本身存在精神疾病本身存在“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”；n交谈检查的方法不同；交谈检查的方法不同；n所采用的疾病分类法和诊断标准不同。所采用的疾病分类法和诊断标准不同。o解决办法解决办法(Resolution Methods)n提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标

4、准；（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）n还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；2022/11/45精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure)o 收集资料收集资料(Collect Data)n收集完整准确的病史；收集完整准确的病史；n系统的体格检查及精神状况检查；系统的体格检查及精神状况检查；n实验室检查以及其他特殊辅助检查。实验室检查以及其他特殊辅助检查。o分析资料分析资料(Analyse Data)n分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的分析资

5、料，做出初步诊断，是指对所收集到的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象(impression)。2022/11/46精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure)o在实践中验证诊断在实践中验证诊断(Testing)n疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消步诊断时尚未充分

6、表现出来，而另一些症状可能迅速消失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充或更正。临床实践中不断补充或更正。n注意临床表现的现象和症状的本质。注意临床表现的现象和症状的本质。2022/11/47临床诊断的思维逻辑临床诊断的思维逻辑(for example)1.关于智力量表的评估划界分哪项是关于智力量表的评估划界分哪项是错误错误的的A.8470是边界智力是边界智力B.6950是轻度低下是轻度低下C.4935是中度低下是中度低下D.

7、3420是重度低下是重度低下E.15以下是极重度低下以下是极重度低下 答案：答案：E 解析：解析：2022/11/48精神精神疾病的诊断思路疾病的诊断思路(strategy)(strategy)o精神障碍的诊断遵循精神障碍的诊断遵循“梯级诊断梯级诊断”的原则。的原则。o良好的诊断思路，一般可以分为三步。良好的诊断思路，一般可以分为三步。n第一步确定是否患病；第一步确定是否患病；n第二步确定是否为其他科的疾病；第二步确定是否为其他科的疾病；n第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）o临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么临床上要避免来一个就诊者就

8、考虑是精神科的什么疾病的思维方式。疾病的思维方式。2022/11/49梯级诊断梯级诊断n首先考虑是否为首先考虑是否为 “器质性精神障碍器质性精神障碍”：包括脑器质性：包括脑器质性精神障碍精神障碍n躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲

9、肾上腺素耗用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。竭剂（利血平）等。2022/11/410梯级诊断梯级诊断n“功能性精神障碍功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等现实检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障的精神分裂症、心境障碍碍n神经症。神经症。新乡医学院第二临床学院112022/11/4治疗思路治疗思路(treatment)(treatment)o治疗方案的制定治疗方案的制定n正确的

10、诊断是基础正确的诊断是基础n既往诊疗情况为参考既往诊疗情况为参考n常见的治疗失败原因常见的治疗失败原因n治疗中不良反应处理治疗中不良反应处理o治疗方案的制定治疗方案的制定n治疗方案中的安全性治疗方案中的安全性n治疗方案中的经济性治疗方案中的经济性n治疗方案中生活质量治疗方案中生活质量n年龄、躯体状况等年龄、躯体状况等2022/11/412Case-Depression oMood disorder 是指有各种原因引起的、是指有各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。的一组疾病。oDepression 是是Mood disorder

11、的一种发的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。2022/11/413抑郁症的生化机制抑郁症的生化机制o单胺功能下降所致单胺功能下降所致n5-HTnNEnDA2022/11/4145-HT5-HT低下的原因低下的原因o遗传遗传o应激应激n童年的应激童年的应激n近期的应激近期的应激o皮质醇增多皮质醇增多o雌激素过多雌激素过多 5 5HTHT功能低下的抑郁症有功能低下的抑郁症有 两唤醒两唤醒”“两冲动两冲动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 临床案例：氟伏

12、沙明（兰释）临床案例：氟伏沙明（兰释）2022/11/415关于用氟伏沙明关于用氟伏沙明(兰释兰释)的经验分享的经验分享oBlue Releaseo对象：抑郁症患者和强迫谱系患者对象：抑郁症患者和强迫谱系患者n躯体变形障碍躯体变形障碍 n强迫性赌博强迫性赌博 n强迫性购买强迫性购买 n拔毛发狂拔毛发狂(拔头发拔头发)n孤独性障碍孤独性障碍 n神经性厌食神经性厌食 n神经性贪食神经性贪食 2022/11/416关于用氟伏沙明关于用氟伏沙明(兰释兰释)的经验分享的经验分享o特色：特色：n强迫谱系强迫谱系o本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。当与华本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。当与华法苓、

13、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时，即会产法苓、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时，即会产生明显的临床效应。生明显的临床效应。o如合用，请调节这些药物的剂量。如合用，请调节这些药物的剂量。（说明书）（说明书）n第一个被美国第一个被美国FDA批准可用于儿童强批准可用于儿童强迫症的迫症的SSRI类药物。类药物。2022/11/417关于用氟伏沙明关于用氟伏沙明(兰释兰释)的经验分享的经验分享o用药经验：用药经验：n抑郁症：起始剂量为每日抑郁症：起始剂量为每日50或或100毫克毫克 个人经验：个人经验：50mg，qn;个别患者可中个别患者可中50mg,晚晚100mg。n强迫症：强迫症：o单一用药时：起始剂量

14、为每日单一用药时：起始剂量为每日50mg，服用，服用3-4天。有效剂天。有效剂量在每日量在每日100-300mg。8岁以上儿童和青少年每日最大剂岁以上儿童和青少年每日最大剂量为量为200mg。o联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。建联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。建议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。（说明书）（说明书）o个人经验：个人经验：氯米帕明氯米帕明+氟伏沙明（兰释），均低剂量，需注氟伏沙明（兰释），均低剂量，需注意：定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话）意：定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话）2022/

15、11/418NANA低下的原因低下的原因o应激应激o性别性别o促肾上腺皮质激素释放因子（促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）o皮质醇亢进皮质醇亢进o甲状腺低下甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具备低下所致的抑郁症具备“三阻滞三阻滞”(思维、社交、运动阻滞思维、社交、运动阻滞)；和；和“三减退三减退”(食欲、性欲、兴趣减退食欲、性欲、兴趣减退)的症状的症状 临床案例临床案例:瑞波西汀瑞波西汀2022/11/419单胺氧化酶活性增强单胺氧化酶活性增强o孕激素多孕激素多o雄激素多雄激素多o催乳素多催乳素多o雌激素少雌激素少 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增强，单胺

16、活性降低，导致抑郁。强，单胺活性降低，导致抑郁。(询问病史，以及生理阶段询问病史，以及生理阶段)2022/11/420精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)o上世纪上世纪40405050年代临床误诊率约为年代临床误诊率约为30%30%，80809090年代为年代为25%25%30%30%。o有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达诊率达48%48%左右。左右。o误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。的误诊比例较大。o精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据，验室检查依据，加之临床症状复杂、医生自身因素等原加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容易造成误诊或诊断的分歧，因，往往容易造成误诊或诊断的分歧，给治疗带来困难给治疗带来困难2022/11/421精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)o医生的因素医生的因素n研究表明研究表明85%85%的误诊与医生有关。的误诊