供电所安全管理培训课件.docx

1、供电所安全管理培训课件供电所所长安全管理培训课件前言安全是生命、安全是效益、安全是责任、安全是荣誉。安全是供电企业发展的基础，因为生命是珍贵的，效益是必须的，责任与荣誉是比肩并重的，安全的意义广阔而深远，更是一切工作的首位。供电所作为供电企业实施设备运行维护和用电管理的最基层单位，必须始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，要长期树立“安全重于泰山”的安全意识。特别是在近几年，国家高度重视“三农”问题，供电企业也把“三农”服务放在突出位置，而供电所作为一线单位，在农网建设和电力服务中承担了相当重的任务。然而，农电人员技术素质较低以致农村电网安全事故不断，特别是随着农村经济和农村城镇化的

2、发展，更加迫切地要求农村电网的安全稳定运行。所以我们说安全管理非常重要，今天我们在这里说安全，要的不是一时的觉醒，而是盼望供电所的所长能从中得到启示，树立终身的安全意识，抓好供电所的安全管理工作，抓好农村电网安全、农村电工安全、农村居民用电安全，提高供电所全员的安全素质，促进农村电力发展以满足农村经济发展，树立供电企业的良好企业形象。第一章 供电所安全管理随着“电网渐强、资产渐多、各上级部门和社会各界要求渐高”的内外形势促使农村供电所必须加强专业化的管理，提高安全生产管理水平，实现从“游击队到地方武装直至正规军”的转变。而夯实农电安全基础，确保农电安全生产无事故是保证农村供电所正常生产的基础。

3、因此，必须要始终把安全管理放在第一位，有效实施好农村供电所的安全生产管理工作向专业化管理的转变，进一步规范供电所安全生产管理，实现各生产环节的有效流程控制，形成闭环管理，提高供电所专业化管理水平，迫在眉睫。第一节 供电所概念及职能供电所是电力企业中基本作业单位，是企业内部最基层的劳动和管理组织。供电所所长具备了“干部”的管理职能，被称为“兵头将尾”。现代企业的管理结构一般都是三角形样式，基本上可以分为三层，即决策层（高层）、执行层（中层）、操作层（基层）。高层“动脑”，中层“动口”，基层“动手”。供电所即为基层组织。第二节 供电所特点1.供电所为最基层单位，结构最小，不能再分；2.质量、安全、

4、营业、劳动纪律等等，麻雀虽小，五脏俱全；3.工作非常具体，需要所长耐心、细致；4.上面千条线，下面一根针，县公司所有管理内容最终都要落实到供电所；5.供电所工作是一项群众性很强的 活动，需要所长团结员工，集中大家的智慧和力量才能更好地完成。第三节 供电所在电力企业中的地位和作用1.供电所是县公司生产经营管理的第一线，具有保证县公司管理目标实现的作用；2.供电所是县公司活动的细胞，具有提高县公司经济效益的作用。打个比方：供电所是细胞，县公司是躯体；3.供电所是电力企业能人、强人的聚集库，具有对电力企业的发展起“输能”的作用；4.供电所是电力企业活力的源头，具有对电力企业活力的增强起支撑作用；5.

5、供电所是电力企业民主管理的基地，具有团结和稳定职工的凝聚作用；6.供电所是电力企业职工的小家，具有育人和护人的熔炉作用。第四节 供电所安全目标根据国家电网公司颁布的安全生产工作规定（简称安规）要求，供电所安全生产的控制目标是：1.控制未遂和异常，不发生轻伤和障碍；2.不发生生产人身事故和设备事故3.不发生负同等及以上责任的交通事故4.不发生负同等及以上责任的农村触电死亡事故。5.不发生中低压的电力设备事故和电力设施失窃事件。第五节 供电所安全管理主要内容1.负责10KV及以下配电网的规划、建设、安全运行、维护检修和电力设施的保护；2.负责供电所员工施工作业安全；3.负责供电区域内分级漏电保护装

6、置的检测维护管理；4.负责供电区域内安全用电的宣传普及和客户用电的安全管理；5.负责供电所的交通、消防安全管理。第六节 供电所安全管理主要要求1.坚持“安全第一、 预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策、法律法规和电力行业有关安全生产的规程、标准和制度；2.建立健全以所长为第一责任人的安全生产责任制，明确各类人员的安全生产职责；3.严格执行安全生产规章制度，定期组织安全活动和安全性评价工作；4.健全安全生产管理的各种技术资料、台帐、记录，按规定执行县公司年度检修、技改计划及“两措”计划，并认真组织实施；5.严格界定设备的产权分界点，依据产权归属明确各方的安全责任；

7、6.负责监督检查线路及设备标志的齐全、完整、醒目；7.根据用电检查管理办法的规定，定期或不定期地对供电区域内的客户安全用电进行检查。对检查中发现的问题以书面形式通知客户，并督促限期整改；8.定期或不定期地对剩余电流动作保护器进行巡视、检查、测试、维护，按照河北省电力公司农村用电安全强基固本实施方案要求，一级剩余电流动作保护器的安装率、投运率达到100%；逐步推进二级、三级剩余电流动作保护器的安装率、投运率达到100%；9.宣传电力法、电力供应与使用条件、电力设施保护条例等法律法规和电力行业的规章制度，做好安全用电知识的普及工作；10.对供电设备进行操作和检修时，必须严格执行“两票”、“三制”。

8、工作票、操作票应按月统计，妥善保管，“两票”合格率应达到100；11.按照“按需配备、登记造册、定期检验、坏的封存、缺的补齐、正确使用、妥善保管”的原则，搞好安全工器具和施工工具的配备、检验、使用和保管；12.对本所发生的事故、障碍和供电区域内触电伤亡事故，应及时报告县公司并立即组织事故处理。按照“四不放过”的原则，配合县公司搞好事故的调查、分析、处理和上报。尽快查出事故的地点和原因，消除事故根源，防止事故扩大。尽量缩小事故停电范围和减少事故损失，对已停电的用电客户要尽快恢复供电；13.贯彻安全生产重奖重罚规定，制定并执行安全生产考核细则，对在安全生产中做出显著贡献的集体和个人给予奖励；对严重

9、失职、违章作业、违章指挥造成事故者给予处罚；14.其它有关安全生产管理规定中所明确的职责。第二章 供电所所长安全职责第一节 供电所所长安全目标供电所长作为该供电所安全管理第一责任人，全面负责供电所的安全管理工作，年度的工作目标按照公司与供电所签订的部门安全责任状规定的以供电所的安全目标为基础，确保完成公司的安全目标，主要的安全目标为：1不发生生产人身死亡事故、重伤事故；2不发生负责任的农村触电伤亡事故；3不发生火灾事故和同责以上的交通事故；4“三票一单一卡”合格率为100%；5不发生恶性误操作事故；6不发生对公司造成较大影响的安全事件；7不发生突发事件和安全事故迟报、漏报、瞒报事件；8客户供用

10、电合同签订率100%；9不发生给公司造成恶劣影响的客户投诉事件；10不发生对高危、重要用户有供电责任的安全事件。第二节 供电所所长的安全责任供电所长是本所的安全第一责任人，其应负的安全责任主要是：1坚持安全第一、预防为主的方针，认真贯彻国家有关安全生产的方针、政策、法律、法规和上级主管部门颁发的规章制度；2提出本所安全生产工作计划和工作目标，监督本所各岗位安全责任制的落实，监督各项安全生产规章制度、安全措施、反事故措施的落实；3严格执行两票、三制，定期或不定期地召开安全工作例会，分析安全形势，研究安全工作，制定并落实安全管理办法，认真开展安全考核；4组织对10kV及以下电力设施进行定期安全巡视

11、检查，搞好劳动保护和安全工器具的管理；5抓好安全工作，按照三不放过的原则，参与事故调查，并做好事故的调查、统计和上报工作；6组织季节性安全检查，对检查中发现的问题与事故隐患，要及时提出整改意见，并详细做好记录，向领导汇报；7依法保护供电区域内的电力设施，负责做好交通、防火、防盗等安全工作；8负责全所人员的安全技术培训、安全规程学习与考试工作，按时、准确填报安全报表；第三节 供电所所长的安全责任制 按照河北省电力公司安全生产职责规范（试行）的规定和本单位的安全生产责任规范文件的规定落实供电所安全责任制。1供电所所长长是本所的安全第一责任人，对本部门安全工作负全面责任，根据本部门生产性质分解安全责

12、任目标；2负责本供电所安全工作的指导、检查、事故统计与分析和落实考核工作。主要职责是指导、检查和考核本部门安全工作，负责事故调查或按规定协助、参加事故调查工作，并将本部门每年的事故情况进行汇总上报公司有关部门；3负责与各班组负责人，并督导班组长与员工之间层层签订责任状。与电力用户之间签订供用电合同；有委托代管的，要签订委托代管协议，明确安全责任4根据本岗位的安全职责按照县公司的制定的安全生产职责规范做好执行和落实工作。第三章 安全管理的理论基础第一节 安全事故的定义事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。换面言之，事故有结果，即造成了生命财产损失，而未造成生

13、命财产损失的不安全状态，我们称之为安全隐患或缺陷。电力生产事故可分为人身伤亡事故、设备损坏事故、电网瓦解事故三大类。1.电力生产人身伤亡事故：按国务院颁发的企业职工伤亡事故报告和处理规定及劳动部现行的有关规定，电力生产人身伤亡事故是指在电力生产中构成的人身死亡、重伤、轻伤事故，一般表现在电力生产过程中发生的触电、空高坠落、机械伤害、急性中毒、爆炸、火灾、建(构)筑物倒塌、交通肇事等。2.电力生产设备事故：电力生产设备事故是指电力生产设备发生异常、故障或发生损坏而被迫停运，一定时间内造成对用户的少送(供)电，或少送(供)热，或者被迫中断送(供)电、送(供)热。对电力施工企业来说，发生施工机械的损

14、坏或报废，同样属于电力生产设备事故。3.电网瓦解事故：电网瓦解事故是指因各种原因造成系统非正常解列成几个独立的系统。国家电网公司安全事故调查规程将安全事故（事件）分八为级，前四级称为事故，后四级称为事件特别重大事故（一级事件）、重大事故（二级事件）、较大事故（三级事件）、一般事故（四级事件）、五级事件、六级事件、七级事件、八级事件。可以看出，如称为事故，也是一个“量”的衡量。第二节 安全事故发生的规律世界上任何事物的发展都有规律性。规律是事物在发展过程中所固有的本质的必然联系，是客观的即是不以人的意志为转移的客观规律。那么事故也有其自身发展的规律，肯定存在某一不安全因素，随着量变到质变，遇某种

15、意外情况一触即发，其特点有三：其一是因果性，即事故的发生是由于存在某些不安全因素之原因并由它们相互作用而导致事故这个必然结果；其二是随机性，只要生产过程中存在着不安全因素，事故在一定条件下便可随时发生。其三是偶然性，是指事故发生的时间、地点、环境、性质而言。简单地说，事故在什么时间发生，发展成什么性质的事故，就带有偶然性了。下面我们就以电力生产人身伤亡事故来讨论一下：电力生产人身伤亡事故（1）事故类型电力生产人身伤亡事故主要有21中类型：触电、高处坠落、倒杆塔、物体打击、机械伤害、起重伤害、车辆伤害、淹溺、灼烫、火灾、坍塌、放炮、中毒和窒息、刺割、道路交通、跌倒、扭伤、动物伤害、受压容器爆炸、

16、其他爆炸（指所有除火药、锅炉、压力容器、气瓶爆炸以外的爆炸事故。如可燃气体（乙炔、氢、液化气、煤气等）、可燃性蒸汽（汽油、苯）、可燃粉尘（镁、锌粉、棉麻纤维、煤尘等）与空气混合引起的爆炸）、其他（指不在上述伤害范围的伤亡事故）。（2）事故原因分析从历年来农电系统发生的事故来看，人身事故多发生在3-10月份，这主要与农村季节性用电特点有关系。同时，这时也是农电企业检修预试和新建改造工程集中作业施工的季节，由于负荷大、施工任务重、时间紧，一些必要的安全管控措施被压缩、放弃的现象屡禁不止，是造成事故的主要原因。据国家电网公司2011年安全生产事故报告，2005年-2011年，国家电网公司电力生产共发

17、生人身伤亡事故50起，死亡57人、重伤24人。2005年-2011年，共发生触电事故23起（伤亡26人），占事故总数的46%；高处坠落事故17起、伤亡24人，占事故总数的34%；大型起重机械倒塌事故3起、伤亡12人，占事故总数的6%；高温高压蒸汽、电弧灼烫事故2起、伤亡4人，占事故总数的4%；物体打击事故1起、伤亡1人，占事故总数的2%；淹溺事故1起、伤亡1人，占事故总数的2%。从中可以发现，触电和高处坠落事故是电力企业人身事故的主要类型。触电事故中，多数与不验电、不接地、不办理工作票或擅自扩大工作范围、登错杆塔、监护不到位等有关，但也有因安全防护用品设计不合理造成的触电事故。高处坠落事故主要

18、是上下杆塔或工作转移时不系安全带、安全带系在不牢固的装置上、使用的安全带不满足工作性质要求造成的，基建施工中工作人员随意跨越安全栏杆也是导致高处坠落事故的原因之一。大型起重机械倒塌、承压容器爆裂、高温高压蒸汽和电弧灼烫事故是近年来人身事故的重要特征，这三类事故危害性大、伤亡人员多。主要原因是不按照作业指导书程序及安全技术交底的要求作业，违章指挥、违章作业，作业现场失控，造成群伤群亡。承压容器爆裂、高温高压蒸汽灼烫事故的主要原因是设备存在固有缺陷，在热疲劳应力的反复作用下或长期运行中爆裂或开裂，大量高温高压蒸汽、电弧热浪喷出，造成多人灼烫伤亡。2005-2011年，共发生由本人直接责任造成的人身

19、伤亡事故32起、伤亡33人；设备工器具固有缺陷引发事故8起、伤亡27人；班组长责任引发事故2起、伤亡12人；工作负责人责任引发事故4起、伤亡4人；现场技术人员责任引发事故1起、伤亡2人；工作票签发人责任引发事故1起、伤亡1人；外单位人员责任引发事故2起、伤亡2人。受伤害人本人直接责任造成的人身事故32起，占人身事故总数的64%，伤亡人数占总人数的40.7%，这种类型事故主要伤及直接责任人本人。设备工器具固有缺陷造成人身事故8起，占事故总数的16%，伤亡人数占总人数的33.33%，反应出这种类型事故危害性大、伤害人员多。从资料中反映出，违章违纪仍然是人身伤亡事故的主要原因。在50起人身伤亡事故中

20、，31起事故是由于不严格执行安全工作规程、违章违纪、安全措施不到位造成的，占事故总数的62%；8起事故是由于设备存在固有缺陷或隐患造成的，占事故总数的16%；5起事故是由于作业人员安全意识淡薄、自我保护能力差造成的，占事故总数的10%；2起事故是由于作业环境不安全造成的，占事故总数的4%；2起事故是由于安全技术措施欠缺造成的，占事故总数的4%。在季节分布上，2005年-2011年，国家电网公司人身事故83%以上发生在5-10月份期间。事故原因主要特点：一是作业组织不当，违章指挥，违章作业，监护不到位，越位操作，不认真核对设备编号，擅自开启开关柜门，登错杆塔等，这些仍然是造成人身事故的主要原因；

21、二是设备存在固有缺陷，这是近年来人身事故的又一重要特点；三是安全意识淡薄，自我保护能力差，这也是人身事故的重要原因之一；四是由于作业环境不安全、安全工器具或安全防护用品存在缺陷。（3）事故规律集中性。通过对历年来事故统计资料，供电企业人身事故集中表现在触电、高处坠落、倒杆、物体打击和起重伤害五种类型上。倾向性。人的倾向性指的是人身事故的肇事者和伤亡人员具有十分相近的素质特征，即绝大多数的事故都发生在青工、临时工、外包工、民工、农电工等素质水平较低的人员身上。单位或部门的倾向性指的是事故多发生在工作任务比较繁重或安全管理比较薄弱的单位或部门。从农电系统来说，95%以上的人身事故集中发生在供电所和

22、外包施工单位。季节性。由于供电企业的生产作业活动受季节的影响较大，因而人身事故的发生也带有一定的季节性。设备事故的季节性受自然因素的影响比较大；而人身事故的季节性则主要受生产活动频度的影响。也就是说在工作比较繁忙的季节，发生人身事故的概率比较大。第三节 不安全行为特征与表现（冰山法则：在大量不安全行为、不安全状态下，出现的安全事故仅仅只是冰山一角。海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希提出的300291法则。通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死

23、亡或重大事故。海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。 这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在。海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。同是，海因里希又提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事

24、故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于：人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。1.特征 不安全行为包括两个函义，一是指易于肇发事故的行为；二是指在事故过程中扩大事故损失的行为。电力安全与不安全是相对

25、的概念。如果把安全描述为平静、正常、没有事故，那么，发生了事故一定是不安全的，因此事故与安全生产也就是相对的事件了。从事生产活动，随时随地都会遇到，接触，克服多方面的危险因素，一旦对危险因素失控，必将导致事故。 （1）人的不安全行为特征表现 不安全行为是人表现出来的，与人的心理特征相违背的非正常行为。在生产活动中，人出现一次不安全行为，不一定就会发生事故，造成伤害，但引起或可能引起事故的行为，必然是不安全行为。事故致因中，人的因素指个体人的行为与事故的因果关系，任何人都会由于自身与环境因素影响，对同一事故的反应、表现与行为出现差异。人的自身因素是人的行为根据、内因，环境因素是人的行为外因，是影

26、响人的行为的条件，甚至产生重大影响。主要表现在：违章指挥、违章作业、施工现场不戴安全帽、蹬杆不全程系好安全带、使用不合格安全工器具、无票作业等都属于人的不安全行为。（2）物的不安全状态特征表现 在生产过程中，物的不安全状态极易出现，所有的物的不安全状态都与人的不安全行为或人操作、管理失误有关。往往在物的不安全状态背后经常隐藏着人的不安全行为或人的失误。物的不安全状态既反映了物的自身特性，又反映了人的素质和人的决策水平，物的不安全状态的运动轨迹，一旦与人的不安全行为的运动轨迹交叉，就是发生事故的时间与空间。所以，物的不安全状态是发生事故的直接原因。正确判断物的具体不安全状态，控制其发展，对预防、

27、消除事故有直接的现实意义。主要表现在：安全工器具破损、变压器漏油、接地装置不合格、电杆倾斜、杆身裂纹、地基塌陷等都属于物的不安全行为。2.原因分类（1）按不安全行为的表现形式，在我国国标GB644186附录A中将不安全行为分为13种。分别是：操作错误、忽视安全忽视警告；造成安全装置失效；使用不安全设备；手代替工具操作；物品存放不当；冒险进入危险场所；攀、坐不安全位置；在起吊物下作业、停留；机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；有分散注意力行为；在必须使用个人防护用品、用具的作业或场所中，忽视其使用；不安全装束；对易燃、易爆等危险物品处理错误。（2）按其行为后果又可分为三种，一是引

28、发事故的不安全行为：二是扩大事故损失的不安全行为：三是没有造成事故的不安全行为。（3）按其产生的根源可分为有意识不安全行为和无意识不安全行为，简称为有意不安全行为和无意不安全行为。3.特性根据不安全行为的概念和分类，可以将其归纳为以下三个特性：(1)相对性。从不安全行为的定义可以看出，不安全行为不是绝对的。它与安全行为之间是相对的关系，是相对某个特定的时空环境而言的。同样一种行为在某种环境中就是安全行为，而在另一种环境中就是不安全行为。例如，戴手套，在从事电焊作业时戴防护手套就是安全行为，而在操作车床时戴手套就是不安全行为。(2)难断性。不安全行为的相对性决定了它的难判断性，由于不安全行为与安

29、全行为之间没有严格的界限，所以说在事故发生之前是很难判断人的行为是否安全。在实际工作中，人们对不安全行为的判断是根据以往的事故经验以及由此总结出来的安全行为进行判断。而对某些行为只能等行为结束后看是否发生事故或造成损失才能作出判断。(3)普遍性。不安全行为伴随着生产作业的全过程，只要有生产作业行为就随时有可能发生不安全行为，每个行为者都有做出不安全行为的可能性。不安全行为是普遍存在的，有相当数量的不安全行为仅造成未遂事故或构成潜在失效。根据事故法则、无伤害事故、轻微伤、严重伤害的事故比例为300：29：1。这一比例说明某行为者在受到伤害之前已经历了数百次没有造成伤害的事故，而在数百次无伤害事故

30、中每一次事故在发生之前已经反复出现了无数次不安全行为。因此，往往虽然违章，但还没有造成事故或损失。就会给人们造成一种麻痹思想和侥幸心理，从而也就忽视了不安全行为。4.原因分析不安全行为受多种因素的影响，产生不安全行为的原因较多，情况也非常复杂，一般认为不安全行为的产生主要有以下几个方面的原因：(1)态度不端正，忽视安全、甚至采取冒险行动。这种情况是行为者具备应有的安全知识、安全技能，也明知其行为的危险性。但是，往往由于过份追求行为后果，或过高估计自己行为能力，从而忽视安全。报着侥幸心理甚至采取冒险行动，正所谓“艺高人胆大”。行为者在为获得丰厚报酬，而图省事，贪方便，也会违反规章制度冒险蛮干，产

31、生一些不安全行为。(2)教育、培训不够。由于对行为者没有进行必要的安全教育、培训。使行为者缺乏必备的安全知识和安全技能。不懂操作规程、不具备安全行为的能力。在作业中完全处于盲目状态下进行的。凭借自己想象的方法蛮干，就必然会出现各种违章行为。(3)行为者的生理和心理有缺陷。每一项作业对行为者的生理和心理状况都有一定的要求，特别是有些情况复杂、危险性较大的作业对行为者的生理和心理状况还有一些特殊的要求，如果不能满足这些要求就会造成行为判断失误和动作失误如果行为者体形、体能不符合要求：视力、听力有缺陷，反应迟钝：有高血压、心脏病、神经性疾病等生理缺陷或者有过度疲劳、情绪波动、恐慌、焦虑、忧伤等不稳定

32、心理状态都会产生不安全行为。(4)作业环境不良。行为者的每项行为都是在一定的环境中进行的。生产作业环境因素的好坏，直接影响人的作业行为。过强的噪声会使人的听觉灵敏度降低，使人烦恼甚至无法安心工作：过暗或过强的照明会使人视觉疲劳，容易接受错误的信息，过分狭窄的场所会难以按安全规程正常的作业；过高或过低温度会使人产生疲劳，引起动作失误：有毒、有害气体会使人由于中毒而产生动作失调。作业环境恶劣既增加了劳动强度使人产生疲劳，又会使人感到心烦意乱注意力不集中。自我控制力降低，因此说作业环境不良是产生不安全行为的一个重要因素。(5)人机界面缺陷，系统技术落后。绝大部分的作业行为是通过各种机械设备、工器具来完成的。如果行为者所接触的机械设备或使用的工器具有缺陷或者整个系统设计不合理等。就会使行为者的行为达不到预期的目的，为了达到目的就必须采取一