柴胡类方的临床运用.ppt

1、柴胡类方的临床运用柴胡类方的临床运用讲座提要柴胡类方经方运用思路临床案例柴胡类方概念柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。柴胡类方概念此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用。在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证。在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。经方概念经验之方经典之方经方与时方经方概念经方十一家，包括五藏六府痹十二病方30卷、五藏六府疝十六病方40卷、五藏六府瘅十二病方40卷、风寒热十六病方26卷、泰始黄帝扁鹊俞跗方23卷、五藏伤中十一病方31卷、客疾五藏狂颠病方17卷、金疮疭瘛方30卷、妇女婴儿方19卷、汤液经法3

2、2卷、神农黄帝食禁7卷，原书今俱已失传。经方概念梁代陶弘景曾经亲眼见过汤液经法，从中摘抄部分方剂，写成辅行诀藏府用药法要一卷。据说1907年，法国人伯希和从敦煌莫高窟盗取古书卷，委由莫高窟道士王圆箓装箱时，王道士受人所托，随意抽出一卷医书暗藏，此卷即辅行诀藏府用药法要。1915年为河北威县张渥南所购，传于嫡孙张大昌，但原书在文化大革命时被毁，所幸当时有人已将全书默记，而有传抄件存世。中国中医研究院马继兴根据传抄件整理成书，附于敦煌古医籍考释一书中，公诸于世。经方概念经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，之滋

3、，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：故谚曰：“有病不治，常得中医。有病不治，常得中医。”（汉书艺（汉书艺文志文志 方技略）方技略）经方概念汉以前临床医方著作及方剂的泛称。经典医著中的方剂。指内经、伤寒论、金匮要略中的方剂。专指伤寒论、金匮要略中的方剂。即张仲景方。金匮心典徐序：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”通常所说经方，多为此指。经方运用思路简介1.突出主证，参以病机突出主证，参以病机

4、：此言主证，一为某方所治证候。就其典型而言，需脉证病机相结合方可投剂。然就临床所见，典型者少，而非典型者多，故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，但求病机大体吻合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方。一为某证候中之主要症状，惟其主症出现便可据以选方。盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此遣方用药，每多效验。经方运用思路简介2.谨守病机，不拘证候谨守病机，不拘证候：须申言者，证候者，病情之表象也，病机乃其实质。其有实质同而表象异者，有表象同而实质异者，故谨守病机，不拘证候而用经方，尤为扩大其运用范围的重要途径。经方运用思路简介3.根据经脉，参以病机根据经脉，参以病机：经脉内属脏腑，外络肢节，故

5、经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。如柴胡桂枝汤治太阳少阳经脉病变而异于原方证候者，每获良效。又有病证原属多种，而于同一经脉之不同部位出现证候，不论其部位之高下，皆可依相应脏腑病证所主之方，权衡而施，如厥阴绕阴器、过少腹、循胸胁，凡此部位之疼痛、硬结等，均可疏肝理气，以四逆散为主随证加减。经方运用思路简介4.根据部位，参以病机根据部位，参以病机：部位，指体表部位而言。一定部位之病证，每与相应脏腑功能相关。然据部位以遣方，尚须别其寒热虚实，故须参以病机。经方运用思路简介5.酌古斟今，灵活变通酌古斟今，灵活变通：伤寒论成书以来，凡1700余年，其间学术发展，不无古今沧桑之变。有古今病名不一者

6、，有方药主证不同者，或有方无证、有证无方种种不一，则运用经方，每多疑难。故须酌古斟今，灵活变通。其方法，可以考诸典藉，可以验之临床。梅氏更重视后者，如用桂枝汤加味治疗“皮肌炎”久热不退；用四逆散合五苓散治“乙状结肠冗长症”等，是其例也。经方运用思路简介6.厘定证候，重新认识厘定证候，重新认识：伤寒论文法古朴，辞约义精，且迭经兵燹，错漏难免。是以对某些条文方证，诚有厘定之必要。如厘定72条五苓散证为消渴证而设，非为小便不利而设，并用此治愈消渴；厘定152条十枣汤证所兼之表证，实属悬饮性质而非为外感表证，并创“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪”之有效治法等，例证颇多。经方运用思路简介7.复用经方，

7、便是新法复用经方，便是新法：经方配伍谨严，药味少而功效纯，合而用之，对治疗复杂病证每获奇效。经方与时方合用，亦为扩大运用范围之手段。大凡合用经方之原则为：上下病情歧异。脏腑病变不同。兼挟证候明显。表里寒热不一。根据原则而求变化，则新法层出不穷。经方运用思路简介8.但师其法，不泥其方但师其法，不泥其方：对伤寒之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”，说明对寒湿发黄，务在温

8、阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”，乃示温化之法，而不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。柴胡类方临床运用柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用，因此在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。下面笔者谨据伤寒论原著精神及历代医家的阐述发挥，结合临床实际，简要介绍此类方剂的应用体会。柴胡类方临床运用小柴胡汤主治少阳胆火内郁，枢机不利，以胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。仲景亦将之用于治疗少阳

9、阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。一、小柴胡汤一、小柴胡汤柴胡类方临床运用后世医家根据本方所主之病机病位特点，扩展其运用范围，无论内伤或外感热病，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。一、小柴胡汤一、小柴胡汤柴胡类方临床运用梅国强教授认为，本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。柴胡类方临床运用案一：一女生，感冒数日，自服成药不效，发热不恶寒，体温可达40，微头汗出，伴咽干口苦，头痛眼花，微咳，心烦，食欲不振，舌淡红，苔薄微黄，脉弦略数。柴胡类方临床运用辨证要点：外感病

10、史，误治传里。发热心烦，苔黄脉数，病性依据。口苦咽干，目眩脉弦，病位依据。柴胡类方临床运用本案热型，与96条往来寒热不一，属但热不寒，与阳明相类，然汗出不畅，口渴不显，不类阳明里热炽盛。而心烦不欲食，脉弦目眩，咽干口苦，少阳邪热昭然。柴胡类方临床运用表证治疗不当，外邪内传，致少阳胆火郁滞，枢机不畅。疏解少阳，宣达枢机。小柴胡汤加青蒿助其清透少阳郁滞之邪热：柴胡25g，黄芩10g，党参10g，法夏10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，青蒿30g（后下）。药后温覆，透汗而解。柴胡类方临床运用重庆堂随笔：青蒿专解湿热，而气芳香，故为湿温疫疠要药。又清肝、胆血分之伏热，故为女子淋带、小儿痉痫疳神

11、剂。柴胡类方临床运用医林纂要：清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证。柴胡类方临床运用滇南本草：去湿热，消痰。治痰火嘈杂眩晕。利小便，凉血，止大肠风热下血，退五种劳热，发烧怕冷。柴胡类方临床运用本草新编：青蒿，专解骨蒸劳热，尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，无不宜也。但必须多用，因其体既轻，而性兼补阴，少用转不得力。又青蒿之退阴火，退骨中之火也，然不独退骨中之火，即肌肤之火，未尝不共泻之也，故阴虚而又感邪者，最宜用耳。又青蒿最宜沙参、地骨皮共用，则泻阴火更捷，青蒿能引骨中之火，行于肌表，而沙参、地骨皮只能凉骨中之火，而不能外泄也。柴胡类方临床运用案

12、二：刘某，青年女性，诉受凉之初，头痛发热，微咳而鼻塞，自恃体健，不以为意。数日而寒热交作，头痛身困，目眩眼胀，口苦咽干，纳差便闭，因来就诊。视其舌，质红苔薄黄，切其脉，弦细而略数。柴胡类方临床运用证与小柴胡同，随疏以小柴胡汤原方。翌日患者复诊，曰：药后不惟无效，反增烦闷。因思其证，确然外邪入里，病在少阳，而药后不效，是病重药轻，抑或另有暗藏之机？柴胡类方临床运用乃再详询病史，方知患者适逢月事来潮，受凉后经量较前大为减少，两三日即断（原为五至六天），且伴少腹坠胀不适，夜间梦呓不断。柴胡类方临床运用143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为

13、热入血室也，当刺期门，随其实而取之。柴胡类方临床运用144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。柴胡类方临床运用145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。柴胡类方临床运用今病者经期受凉，迁延失治，外邪不解，乘虚而内陷血室，致经水非其时而断，而寒热交作如疟状。胸胁虽不满，而少腹坠胀；谵语虽未发，而梦呓不断，此皆异象而同理也。初以小柴胡汤治之，不效而反增烦闷，是其法无谬，而但差一间耳。柴胡类方临床运用仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也

14、，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶？阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。柴胡类方临床运用因仿叶氏之论，以小柴胡汤去甘药人参、大枣，加活血通络之品：柴胡25g，黄芩10g，法夏10g，生姜10g，炙甘草6g，丹皮10g，赤芍10g，

15、桃仁15g，生地黄15g。一剂微汗遍身，寒热除而大便畅，再剂而诸症尽失，继以养血和血之法收功。柴胡类方临床运用与小柴胡汤相较，本方有芍药、枳实、大黄；无人参、炙草，故清热泻火、疏结破滞之功远胜于小柴胡汤，功在和解少阳半里，兼通阳明里实，其临证应用依据大略为：往来寒热，或见发热，汗出不解，心下痞硬，或心下满痛，兼及两胁，郁郁微烦，呕吐较剧，大便秘结，或热结旁流，舌红苔黄腻微燥，脉沉弦有力。二、大柴胡汤二、大柴胡汤柴胡类方临床运用根据辨证论治之原则，凡外感发热、胁痛、胃痛、腹痛、呕吐等诸多病证，若其病位关联少阳阳明，病性属于实热郁滞，则均能酌情选用此方。柴胡类方临床运用现代临床以本方加减化裁，治疗

16、流行性感冒、肝炎、胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、腹膜炎等病症，病机属少阳郁热兼阳明里实者。其中尤以胰腺炎、胆囊炎效果令人瞩目，体现了中医“六腑以通为用”、“通则不痛”的理论特色。柴胡类方临床运用幼幼集成小柴胡加大黄汤：主治外寒不解、里热欲结之少阳兼阳明。云岐子保命集小柴胡加芒硝大黄汤：原方去参枣加硝黄，主治少阳伤寒化热内结阳明。柴胡类方临床运用李某，中年男性，形体硕壮，素嗜烟酒，喜食肥甘。三年前右胁胀痛，经查患“脂肪肝”、“胆结石”，每于多食肥甘或情志不畅时发作，如此迁延反复。昨因心绪不佳，暴饮解愁，餐后觉右侧胁肋部胀痛难忍，继而寒战高热，自服“消炎利胆片”及“氧氟沙星胶囊”，症状略有缓解，延至晨起，即来就诊。柴胡类方临床运用诊时发热，体温38.9，右胁胀痛，时时绞痛难忍，牵掣心下，痞硬拒按，痛甚则呕，口苦而渴，口气臭秽，面赤心烦，大便三日未行，小便黄赤，舌红苔黄而厚腻，脉弦滑数。柴胡类方临床运用患者阳盛之体，喜肥甘而嗜烟酒，湿热内蕴于肝胆，而致胁肋胀痛有年。昨之病发，缘于情志抑郁而暴饮暴食，内蕴之湿热因气火而动，郁极而勃发，是故寒热骤作而胁痛难忍，与外邪传里之来势徐缓显然有别。柴胡类