杨国庆甲状腺相关性眼病的治疗讲义.ppt

1、甲状腺相关性眼病的治疗Thyroid Associated Ophthalmapathy 杨国庆解放军总医院内分泌科 1、概况 2、流行病学 3、发病机制 4、临床评价 5、治疗内 容TAO概述 v1835年Graves首先描述了甲状腺肿大与眼球突出的关系，命名为Graves眼病；v1972年Solomon和Chopra：弥漫性毒性甲状腺增生和甲亢 浸润性眼病 浸润性皮肤病 v1991年Weetman命名甲状腺相关性眼病 v其它名称：Grave眼病、侵润性突眼、Graves眶病（Graves orbitopathy）TAO的流行病学v女性 16/10万人年,男性 2.9/10万人年v甲状腺功能

2、状态与TAOGraves 病 90%Hashimotos 甲状腺炎 3%甲状腺功能正常 6%甲状腺功能减退 1%严重TAO 3%5%双侧 85%95%单侧5%15%vTAO发病年龄与Graves病 一致 TAO性别比 女：男 2.1：1 甲亢伴TAO 女:男 4:1 甲功正常TAO 性别差异不大，单眼多发 Kronenberg:Williams Textbook of Endocrinology,11th edWiersinga WW et al.THYROID2002，12（10）：855-860CT（MRI）、眼压检查100%有不同程度眼病TAO的发病机制v环境因素 吸烟：83%TAO患者

3、吸烟，吸烟TAO患者较非吸烟重 尼古丁或焦油刺激成纤维细胞HLA-DR抗原表达,黏多糖产生增加;成纤维细胞在低氧的情况下产生更多的黏多糖;吸烟者体内IL-1受体拮抗物的浓度低,对糖皮质激素和放疗不敏感;吸烟者中热休克蛋白-72在眼眶成纤维细胞上表达.甲状腺疾病的治疗v遗传因素 HLA-B8,DR3等与TAO相关廖二元,莫朝晖 主编 内分泌学 第二版 603-604v免疫因素 体液免疫:甲状腺和球后组织存在共同抗原 20世纪80年代 抗可溶性眼外肌抗原的循环抗体 抗球后结缔组织抗体 抗眼外肌膜的64Ku蛋白和抗成纤维细胞的 23Ku蛋白 HSP-72 眼眶部成纤维细胞和甲状腺细胞表面有表达 细胞

4、免疫：淋巴细胞激活，产生细胞因子IL-1、IL-6、TNF-a等 成纤维细胞活性增强使黏多糖、胶原、糖蛋白增多，致脂 肪组织、眼外肌间质水肿 成纤维细胞增殖分化为脂肪细胞 TAO的发病机制廖二元,莫朝晖 主编 内分泌学 第二版 603-604TAO临床评价眼部症状 眼干眼睑浮肿愤怒的眼睛眼胀复视视力丧失视野缺损色觉障碍眼痛甲亢症状 心悸紧张情绪出汗怕热骨骼肌肉无力震颤减肥脱发易怒甲状腺肿甲减症状 心动过缓嗜睡可怜的心理状态肌肉痉挛体重增加干性皮肤赫斯基语音抑郁症怕冷TAO相关的眼征Abadie征（直视前方时，两上眼睑出现挛缩现象）Vigouroux sign(eyelid fullness)S

5、tellwag 征(瞬目减少和凝视)Grove sign(上眼睑移动滞缓，下视露白)Joffroy sign(向上看时，前额皮肤不能皱起)Mbius sign(两眼内聚减退或不能)Ballet sign(restriction of one or more extraocular muscles)Dalrymple征（眼裂增宽征）TAO影像检查 眼眶超声 A超：眼外肌增粗（95%)a.内直肌5.20mm b.下直肌4.45mm c.外直肌5.12mm d.上直肌4.80mm B超：1.眶内脂肪和骨之间无回声区扩大 2.眼外肌边缘描述增加 3.肌肉增粗后球后脂肪成扇形或凹入式 4.在甲状腺视神经

6、疾病中可见为双侧性 5.检测不到肿瘤组织增粗的眼外肌肌腹 Figure 2 MRI/CT scans through the orbits of patients with Graves orbitopathy Perros P and Krassas G E(2009)Graves orbitopathy:a perspective Nat Rev Endocrinol doi:10.1038/nrendo.2009.61Computed tomography(CT)A.眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累；B.眶内脂肪可表现为正常或体积增大，眶隔前突；C.急性期，由于炎症浸润，眶压高，静脉回流受阻，

7、眶脂肪内可见点、线、片状密度增高影；D.眼上静脉扩张，眶脂肪内点、弧形密度增高影；E.单独下直肌肥大时，水平扫描中酷似眶尖肿瘤；F.眶尖处肥大眼外肌压迫视神经，引起视神经病变，视神经增粗；G.少数眶内壁向内移位，呈现细腰瓶”样改变；H.泪腺肿大I.眶内无肿块，无副鼻窦累及。MR ImagingTAO 诊断的最佳手段之一显示视神经、眼眶脂肪和眼外肌 增粗的眼外肌T1等信号T2等或轻度高信号 T1高信号表明眼外肌脂肪侵润（与假瘤鉴别）T2高信号表明含“水”多，抗炎治疗效果佳核素显像TAO的核素检查应用不广泛，用于评价TAO的活动性常用的方法：PET和奥曲肽扫描(SRS)SRS中，核素摄取越多，奥曲

8、肽或放疗的效果越佳核素检查有助于在眼眶减压术前判断眶内疾病的稳定性 Savastano et al.JCEM,2005,90(4):24402444TAO眼病的客观与主观临床评估特点客观特点睑裂突眼眼外肌功能角膜状况眼内压视神经功能主观特点软组织变化主观复视评分患者的自我评价 生活质量评分(QoL）分型：1型：炎症轻微 2型：严重眶周炎症侵润 分型：甲亢型TAO 甲状腺功能正常型TAO 甲状腺功能低下型TAO TAO临床亚型1.充血型眼病(眼眶周围组织明显的炎性改变)2.眼的Graves肌病型(眼肌损害)3.混合眼病TAO分型施秉银，马秀萍主编 现代甲状腺疾病诊断与治疗Kronenberg:W

9、illiams Textbook of Endocrinology,11th ed白耀 主编 甲状腺病学基础与临床 466-467美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)0 无体征或症状 No physical signs or symptoms1仅有体征 Only signs,no symptoms(signs limited to upper lid retraction,stare,lid lag,and proptosis to 22 mm)2 软组织受累 Soft tissue involvement(symptoms and signs)3 眼球突出 Prop

10、tosis 22 mm4 眼外肌受累 Extraocular muscle involvement5 角膜受累 Corneal involvement6 视力丧失 Sight loss(optic nerve involvement)Kronenberg:Williams Textbook of Endocrinology,11th edTAO程度分级分级 参数 眼球突出度（mm）复视 视神经损害轻度 1920 间歇性 亚临床中度 2123 非永久性 视力0.80.5重度 23 永久性 视力0.5白耀 主编 甲状腺病学基础与临床 477严重的TAO:临床表现包括至少1项重度,或2项中度,或1项

11、中度2项轻度EUGOGO推荐的GO严重度的分级(IV,C)威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病(DON)和/或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。中重度GOGO尚未影响视力，但是对QoL有很大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险轻度 GOGO 对QoL影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008EUGOGOTAO临床活动度评分(CAS)自发的眼球后疼痛眼球活动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿Mourits,1989,revised in 1992CAS 3=活动性 GOTAO的自然病程分两个阶

12、段v活动期:8月至3年,表现为眼睑、结膜及眼眶的急性和慢性炎症。v 非活动期:在静止期眼部无充血但眼球突出，眼外肌纤维化导致复视，眼睑病变依然存在。v 总的来说60以上的病人可自发缓解。戒 烟恢复并保持甲状腺功能正常眼睛的特殊处理一般治疗：墨镜、人工泪液等轻度TAO观察眶周放疗中、重度TAO活动：大剂量静脉输注甲强龙合并小剂量强的松口服联合放疗非活动期：手术极重度（DON）大剂量静脉输注甲强龙如没有改善：眼眶减压术EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐所有所有GOGO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(III,B)(III,B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和

13、维持正常甲状腺功能与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要相比，甲亢治疗方法不那么重要(IV,C)(IV,C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每频繁的甲状腺功能监测（每4-64-6周）是非常重要的周）是非常重要的(IV,C)(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008恢复并保持甲状腺功能正常如果要对活动期如果要对活动期GOGO患者进行放射碘治疗，应当预防性应患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后用类固醇（放射碘治

14、疗后1-31-3天口服泼尼松天口服泼尼松0.3-0.5 0.3-0.5 mg/kg/d mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量，2 2个月后停药）个月后停药）(Ib,A)(Ib,A)对非活动期对非活动期GOGO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的就是安全的 (IIb,B)(IIb,B)，尤其在没有其它，尤其在没有其它GOGO进展的危险因素进展的危险因素（如吸烟等）的情况下（如吸烟等）的情况下(IV,C)(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐甲状腺的治疗对眼病的影响The f

15、irst question that arises is whether different treatments for thyrotoxicosis affect the course of the eye disease differently.Subtotal thyroidectomy and thionamide drug therapy do not influence ophthalmopathy unless they lead to the development of hypothyroidism.Hypothyroidism has an adverse effect

16、on the disorder and should be treated fully when it occurs.However,exogenous thyroid hormone in the absence of hypothyroidism does not improve the ophthalmopathy.As discussed earlier,controlled studies suggest that radioiodine treatment may lead to a slight but significant worsening of orbitopathy(see earlier discussion),and it may be best to avoid radioiodine in patients with severe eye disease.Alternatively,as mentioned earlier,coincidental glucocorticoid therapy may prevent deterioration of o