护理文件书写课件.ppt

1、LOREM IPSUM DOLOR 护理病历书写规范及要求护理病历书写规范及要求 张仙梦张仙梦 前言 为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，我们要认真落实贯彻2010年8月18日新疆生产建设兵团卫生局下发的63号文件，卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知（卫办医政发2010125号）、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发201011号）有关规定，特制定以下护理文件书写规范。护理文书是什么？护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。书写内容应当与其他病历资料有机相结合，相互统一，避免重复和矛盾

2、。其内容主要包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理及物品清点单手术安全核查记录护理文件书写基本要求（一）符合病历书写基本规范（2010版）要求。（二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、客观、真实、及时、准确、完整、规范。完整、规范。（三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。护理文件书写基本要求（四）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

3、的字迹。护理文件书写基本要求（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。进入病案的护理文件 体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)病重（病危）患者护理记录单 手术安全核查记录单 手术清点记录单 护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。护理文书书写体温单一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（

4、或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等 护理文书书写要求体温单（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均 使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。护理文书书写要求体温单（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。护理文书书写要求体温单2.住院天

5、数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。护理文书书写要求体温单（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温（1）4042之间的记录：应当用红色笔 在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分。转入时间由转入科室填写，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划竖“”，其下用中文书写时间，如“入院九时十分”。护理文书书写要求体温单转入时间由转入科室填写，如“转入二十时三十分”。急诊手术住

6、院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。（3）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命征，时间08-16-20，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。测量三日正常改为一日测量记录一次。护理文书书写要求体温单（4）体温超过38.5，应四小时测量一次记录，直至38.5以下。测量三日正常改为一日测量记录一次。（5）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。（6）擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“35”

7、度以下顶格填写“外出”。护理文书书写要求体温单（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。（3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。护理文书书写要求体温单（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下（顶35 线写）。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红 圈“”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或升高）。护理文书书写要求体温单 2脉搏（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时

8、，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准；（）脉搏短绌时，以红“”表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。护理文书书写要求体温单 3呼吸 记录患者自主呼吸的次数（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者以“R”表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔黑笔画“R”。护理文书书写要求体温单（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。黑色笔记录。1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压

9、，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）.（3）单位：毫米汞柱（）（4）5岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测量体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）。护理文书书写要求体温单 2出、入量 入量入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时 总入量，记 录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。出量出量（1）记录频次：应当将前一日24小时时总出量记录在相应日期栏内，24小时填写1次。（2）单位:毫升（ml）。（3）导尿以“C”表示，如“2000/C”表示24小时导尿患者排尿2000ml，如不足24小时写成“120

10、0/C/16”表示导尿患者16小时排尿1600 ml。护理文书书写要求体温单 3大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每页首日记录）。（3）单位：次/日护理文书书写要求体温单4体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体温重并记录，根据患者病情及医嘱测量并录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者。在体重

11、栏内填上“卧床”。（3）单位：公斤（Kg）5 身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）护理文书书写要求体温单 6空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。护理文书书写要求医嘱单二、医嘱和医嘱单二、医嘱和医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。护理文书书写要求医嘱单(一)医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。(二)医嘱内容应当准确、清楚

12、，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。护理文书书写要求医嘱单 (三)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护理记录6小时之内补齐。(四)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签上姓名、日期和时间。(五)护士每班要查对上一班和本班医嘱，每周由护士长组织总查对1-2次。护理文书书写要求医嘱单（七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名

13、、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。护理文书书写要求医嘱单长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。2.临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中

14、，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理文书书写要求医嘱单 (九)药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以蓝色“”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为“阳”性的，应将药物过敏试验为“阳”性的结果，用红墨水纵行在体温单40以上相应时间格内填写，并在病人床头需作医院统一标记。护理文书书写要求医嘱单（十）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红墨水笔书写。护理文书书写要求医嘱单 (十一)医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠

15、医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录 三、手术安全核查记录三、手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录安全核查表一律用蓝

16、黑墨水笔填写，字 迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。手术日期填写应为20XX.XX.XX。护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号)、麻醉方式、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士，核查三方共同核查确认签字。护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录手术结束后：巡回护士负责对手术患者 术中所用血液、器械、敷料等物品进行及 时清点核查，手术巡回护士和