急腹症讲稿.ppt

1、急腹症 普外一科普外一科 张洪军张洪军 学学习习急急腹腹症症的的重重要要性性？这这是是一一类类常常见见的的疾疾病病，有有的的需需要要紧紧急急外外科科处处理理；有有的的则则可可能能是是内内科科疾疾病病，手手术术应应视视为为禁禁忌忌证证。延延误误诊诊治治就就会会造造成成严严重重后后果果或或导导致致病病人人死死亡亡或或终终身身残残疾疾。因因此此，身身处处第第一一线线的的医医师师，责责任任非非常常重重大大，必必须须于于短短时时间间内内安安排排好好各各种种检检查查，要要熟熟练练掌掌握握外外科科急急腹腹症的诊断和处理的理论和实践。症的诊断和处理的理论和实践。急性腹痛诊治过程中面临的困惑：急性腹痛诊治过程中

2、面临的困惑：n n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n n病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊疾病及会诊n n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费误病情、人财浪费 n n何谓急腹症？何谓急腹症？n n急腹症与急性腹痛的区别急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症的特点n n急腹症诊断与鉴别诊断急腹症诊断与鉴别诊断n n急腹症的临床诊断思维及程序急

3、腹症的临床诊断思维及程序n n急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索n n常见急腹症的治疗常见急腹症的治疗一、急腹症定义一、急腹症定义 n n急腹症急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）（狭义）n n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）急腹症。（广义）n n“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部

4、疾患腹部疾患”外科学外科学 第第6 6版版n n“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树萧树东东 主编主编二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：腹痛：一种一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的反应的警戒信号警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：n n空腔脏器扩张或收缩空腔脏器扩张或收缩n n脏器牵引、压迫、扭转脏器

5、牵引、压迫、扭转n n脏器受牵拉脏器受牵拉 n n化学物质刺激（如炎症介质）化学物质刺激（如炎症介质）n n脏器缺血脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）n n-纤维：纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；n nC C纤维：纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，与内脏痛相比，对痛纤维，与

6、内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓（肠梗阻、泌尿系结石、胆结痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血石、肠系膜缺血 ）。）。腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛n n内脏痛：内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。乱如恶心、呕吐、面色苍白。n n躯体痛：躯体痛：精确定位在病变部位，较剧

7、烈。精确定位在病变部位，较剧烈。n n放射痛：放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部 组织组织)的感的感 觉或痛觉过敏带（觉或痛觉过敏带（Heads zonesHeads zones），），定定 位较准确。位较准确。C C纤维纤维 脊髓后角脊髓后角 背角细胞背角细胞 放射（放射（感应、反感应、反 射、牵涉性射、牵涉性）痛）痛 -纤维纤维 内脏痛与躯体痛差别内脏痛与躯体痛差别n n内脏痛：内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉

8、脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。n n躯体痛：躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类急性腹痛临床分类 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性n n腹部病变腹部病变 梗阻性梗阻性 内脏破裂内脏破裂 缺血性缺血性 n n腹外病变腹外病变 内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器

9、）真/假急性腹痛性病变假急性腹痛性病变 三、急腹症的诊断n n解剖复习三、急腹症的诊断三、急腹症的诊断遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因”及对征候群及对征候群“一元一元化化”解释解释原则，不要过分依赖复杂的检查。原则，不要过分依赖复杂的检查。n n病史病史n n体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查n n综合分析综合分析（一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系n n起病方式和诱因起病方式和诱因n n腹痛性质腹痛性质 n n腹痛程度腹痛程度 n n腹痛部位腹痛部位n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n n腹痛与伴随症状的关系腹

10、痛与伴随症状的关系 n n既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年青壮年/中老年中老年 育龄期妇女育龄期妇女/男性男性 工种工种n n起病方式和诱因起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹与饮食关系（空腹/饱餐饱餐/油腻餐油腻餐/饮酒）、饮酒）、腹外伤、剧烈活动腹外伤、剧烈活动 、上感、上感急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛

11、性质（腹痛性质（“定性定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极）诊断极 其关键。其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）者互为因果关系）急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾

12、炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔等 急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛部位（腹痛部位（“定位定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表脏器所在（见表1 1）。）。n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2 2）。）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹

13、痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表表表表1 1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始肠管胚胎原始肠管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃远端食管、胃十二指肠、肝十二指肠、肝胆、胰胆、胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突上腹部、剑突与脐孔之间与脐孔之间中肠中肠小肠、阑尾、小肠、阑尾

14、、右半结肠右半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周后肠后肠左半结肠、乙左半结肠、乙状结肠、直肠状结肠、直肠T T T T11111111 L L L L1 1小腹部，脐孔小腹部，脐孔与耻骨之间与耻骨之间表表表表2 2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官内脏器官感应感应(牵涉、放射痛牵涉、放射痛)胃、十二指肠胃、十二指肠背部背部 胆囊胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺胰腺背部背部 子宫、附件子宫、附件腹股沟、大腿内侧腹股沟、大

15、腿内侧 膀胱膀胱腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸脐部脐部 心脏心脏肩肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据体格检查是诊断急腹症的客观依据n n全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP）第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/体位体位+表情表情/皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血）n n腹部检查腹部检查 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。急腹症

16、的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查n n视诊 应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。n n触诊触诊检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。n 注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。n n叩诊 移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。n n听诊 主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上