心力衰竭处理指南.ppt

1、慢性收缩性心力衰竭的处理指南慢性收缩性心力衰竭的处理指南心力衰竭（心力衰竭（Heart failure,HF）的分期的分期n nA A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变n n高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史族史族史族史n nB B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状

2、期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状n nLVHLVH、LVLV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病n nC C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状n n有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸

3、国难或乏力有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力n nDD期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰n n病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持械循环支持械循环支持械循环支持心力衰竭的临床特征心力衰竭的临床特

4、征心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留留n n由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称n n心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心

5、肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中2/32/3）n n心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征心衰的症状特点心衰的症状特点

6、n n非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下生活方式不变的情况下n n症状表现与心功能严重程度并不一致症状表现与心功能严重程度并不一致n n症状表现与心脏器质性改变的程度并不一症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致致心力衰竭是一种进展性疾病心力衰竭是一种进展性疾病n n即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自我进展性疾病我进展性疾病我进展性疾病我进展性疾病n n进展表现为左室的重构进展表现为左室的重构进

7、展表现为左室的重构进展表现为左室的重构n n增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环n n神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因n n循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部

8、组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素IIII、醛醛醛醛固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素n n增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用病人评估病人评估n n病人临床诊断病人临床诊断n n病人心衰临床状态评估病人心衰临床状态评估病人临床诊断病人临床诊断n n病人就诊的主要原因病人就诊的主要原因n n体力活动受限体力活动受限体力活动受限体力活动受限n

9、n水肿水肿水肿水肿n n无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大n n病人心脏器质性病变程度的评估病人心脏器质性病变程度的评估n n病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部X X线、线、线、线、ECGECGn n脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）：）：）：）：心室压力增加时分泌增加心室压力增加时分泌

10、增加心室压力增加时分泌增加心室压力增加时分泌增加n n心功能不全的原因心功能不全的原因n n病史、体格检查病史、体格检查病史、体格检查病史、体格检查n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸腺功能、胸腺功能、胸腺功能、胸X X线，线，线，线，1212导联导联导联导联ECGECGn n血色沉着病（血色沉着病（血色沉着病（血色沉着病（铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋

11、白、转铁蛋白）、HIVHIVn n判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病n n有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影n n无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证

12、实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响生存率无影响生存率无影响生存率无影响n n超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗死）：价值小死）：价值小死）：价值小死）：价值小n n近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病

13、的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查n n其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病n n甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病n n心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，

14、不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）病人临床状态评估病人临床状态评估n n心功能的评价心功能的评价n n症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化n n观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、观察病

15、人在诊室的活动、六分钟步行距离、n n能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量n n容量状态的评估（重中之重）容量状态的评估（重中之重）n n颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，80%80%的左心功能不全的左心功能不全的左心功能不全的左心功能不全者可出现右心系统压力增高者可出现右心系统压力增高者可出现右心系统压力增高者可出现右心系统压力增高n n短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最

16、客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观n n外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差n n肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现n n高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）n n低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼施呼施呼施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高n n实验室检测实验室检测实验室检测实验室检测n n常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电