内分泌腺体功能低下2012-7(北医三院八年制临床医学课件).ppt

1、内分泌腺体功能低下内分泌腺体功能低下北大三院内分泌科北大三院内分泌科肖文华肖文华经典内分泌腺体经典内分泌腺体 内分泌腺内分泌腺 ：脑垂体脑垂体（前、后叶）、（前、后叶）、甲甲状腺状腺、胰腺胰腺、甲状旁腺、甲状旁腺 、肾上腺肾上腺、性腺、性腺、松果体、胸腺松果体、胸腺 。内分泌组织内分泌组织：神经内分泌组织：神经内分泌组织 、胃肠、胰、肾、心、精囊及妊娠胎盘组织胃肠、胰、肾、心、精囊及妊娠胎盘组织 。常见激素内分泌腺内分泌腺激素激素丘脑下部丘脑下部抗利尿激素、催产素抗利尿激素、催产素脑垂体脑垂体远侧部远侧部生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促黑素细胞激素、促黄生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素

2、、促黑素细胞激素、促黄体生成素、促卵泡激素、促甲状腺素体生成素、促卵泡激素、促甲状腺素中间部中间部促黑素细胞激素促黑素细胞激素神经部神经部抗利尿激素、催产素抗利尿激素、催产素松果体松果体退黑激素、退黑激素、5-5-羟色胺、去甲肾上腺素羟色胺、去甲肾上腺素甲状腺甲状腺甲状腺素甲状腺素甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺素甲状旁腺素胸腺胸腺胸腺素胸腺素胰胰胰岛素、胰高血糖素胰岛素、胰高血糖素肾上腺肾上腺皮质皮质盐皮质激素、糖皮质激素、雄性激素盐皮质激素、糖皮质激素、雄性激素髓质髓质肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素性腺性腺睾丸睾丸雄性激素雄性激素卵巢卵巢雌性激素、孕激素雌性激素、孕激素内分泌疾病诊断

3、原则内分泌疾病诊断原则完整诊断：完整诊断：病因病因 病理（定性、定位）病理（定性、定位）功能（病理生理）功能（病理生理）诊断依据：诊断依据：病史、症状、体征病史、症状、体征器械检查（器械检查（MIMI、CTCT、B B超等）超等）化验资料（实验室检查）化验资料（实验室检查）内分泌功能检查（刺激、抑制）内分泌功能检查（刺激、抑制）病理或细胞学检查病理或细胞学检查 防治原则防治原则一般治疗：加强营养、适当休息及对症治疗。一般治疗：加强营养、适当休息及对症治疗。病因治疗病因治疗内分泌功能异常的治疗内分泌功能异常的治疗（实则泻之、虚则补之）（实则泻之、虚则补之）功能亢进：手术、放射、药物功能亢进：手术

4、、放射、药物功能减退：功能减退：替代疗法替代疗法人工内分泌腺人工内分泌腺移植移植 肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 概概述述球状带球状带盐皮质激素盐皮质激素:醛固酮醛固酮（15%）每天分泌量为每天分泌量为200 g左右左右调节水盐代谢，主要受调节水盐代谢，主要受调节水盐代谢，主要受调节水盐代谢，主要受RAASRAAS调节调节调节调节束状带束状带糖皮质激素糖皮质激素:氢化可的松、氢化可的松、可的松可的松(78%)每天分泌量为每天分泌量为15-25mg主要受主要受主要受主要受ACTHACTH调节调节调节调节网状带网状带性激素性激素(7%)主要受主要受主要受主要受ACTHACTH调节调节调节

5、调节髓质髓质:肾上腺素肾上腺素主要受交感神经系统调节主要受交感神经系统调节主要受交感神经系统调节主要受交感神经系统调节肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素的生理来源的生理来源促皮质激素释放激素促皮质激素释放激素（CRH）促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）下丘脑下丘脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的分分泌泌调调节节应激应激GCACTH一一肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素的生理来源的生理来源AngiotensinogenAIAIIReninaldosteronearteriesadrenalglandskidneys肾素血管紧张素醛固酮系统的

6、调节肾素血管紧张素醛固酮系统的调节对物质代谢的影响对物质代谢的影响糖：促进糖异生糖：促进糖异生,抗胰岛素作用抗胰岛素作用分泌过多：血糖分泌过多：血糖,甚至糖尿甚至糖尿功能低下：血糖功能低下：血糖蛋白质：促进肝外组织蛋白分解蛋白质：促进肝外组织蛋白分解糖异生糖异生分泌过多：肌肉消瘦分泌过多：肌肉消瘦,骨质疏松，骨质疏松，皮肤变薄皮肤变薄,淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩脂肪：氧化分解脂肪：氧化分解糖异生糖异生分泌过多：脂肪重新分布分泌过多：脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖水盐：弱醛固酮作用水盐：弱醛固酮作用分泌减少：肾排水障碍分泌减少：肾排水障碍,严重者严重者“水中毒水中毒”,低血低血Na+,Na+,全

7、身浮肿全身浮肿糖糖皮质激素皮质激素的生理作用的生理作用对血细胞的影响对血细胞的影响红细胞、血小板、中性粒细胞数量红细胞、血小板、中性粒细胞数量淋巴细胞、嗜酸粒细胞数量淋巴细胞、嗜酸粒细胞数量对循环系统的影响对循环系统的影响维持正常血压，维持正常血压，血管平滑肌对血管平滑肌对CACA的敏感性的敏感性(允许作用允许作用)维持正常血量，维持正常血量，毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性,血浆滤过血浆滤过在应激在应激(stress)(stress)反应中的作用反应中的作用应激源、应激反应及其生理和病理意义应激源、应激反应及其生理和病理意义腺垂体腺垂体-肾上腺皮质轴的作用肾上腺皮质轴的作用对对其他系统的影响

8、其他系统的影响提高中枢神经系统的兴奋性提高中枢神经系统的兴奋性促进胃酸、胃蛋白酶原等消化酶的分泌促进胃酸、胃蛋白酶原等消化酶的分泌促进肺表面活性物质的合成促进肺表面活性物质的合成糖糖皮质激素皮质激素的生理作用的生理作用保保NaNa+、排、排K K+、保水、保水血浆量血浆量有助于维持：水盐平衡有助于维持：水盐平衡细胞外液和血量细胞外液和血量 心血管系统对心血管系统对CACA的敏感性的敏感性参与应激反应参与应激反应调节调节肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血血K K+、血、血NaNa+浓度浓度应激时：应激时：ACTHACTH糖糖皮质激素皮质激素的生理作用和调节的生理作用和调节脉冲式分泌脉冲式分

9、泌昼夜昼夜节律律肾上腺皮上腺皮质功能减退症：功能减退症：肾上腺皮上腺皮质激素分泌不足激素分泌不足分分类：病：病变部位部位u原原发性：性：Chronicadrenocorticalhypofunction,又称又称Addison病病。由于双。由于双侧肾上腺的上腺的绝大部大部分分被被毁毁所致，血所致，血ACTH升高。升高。u继发性：性：下丘下丘脑-垂体功能病垂体功能病变所致，伴所致，伴ACTH正常正常或降低或降低肾上腺皮质功能减退症u肾上腺结核：肾上腺结核：n国内主要病因，占国内主要病因，占80%n男性多于女性男性多于女性n多由血行播散所致多由血行播散所致n早期肾上腺增大，晚期缩小，早期肾上腺增大

10、，晚期缩小，50%有钙化有钙化u特发性慢性肾上腺萎缩：特发性慢性肾上腺萎缩：n国外主要病因国外主要病因n女性多于男性女性多于男性n自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病疫性疾病病因u其他其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS等等临床表现醛固酮缺乏醛固酮缺乏保钠、排钾功能嗜盐。低钠血症、高钾血症摄钠不足时，尿钠50mmol/day钠丢失细胞外液血容量肾血流量氮质血症；对CA的升压反应直立性低血压轻度代谢性酸中毒：高钾所致临床表现临床表现皮质醇缺乏皮质醇缺乏消化系统：体重，

11、恶心、呕吐、腹胀、腹泻神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常心血管系统：血压，心脏缩小、体位低血压肾脏：排泄水负荷能力代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少对垂体反馈抑制减弱：ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）和促脂素（LPH），皮肤粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处最明显。生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍uHyperpigmentation：characteristicfinding临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肾上腺危象：肾上腺危象：肾上腺皮质功能不全急骤加重的表现u诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、突然中断治疗等。u表现：恶心、呕吐、腹

12、痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常。可出现高热、低血糖症、低钠血症，甚至发展为休克、昏迷、死亡。实验室检查实验室检查血肾上腺皮质激素测定血肾上腺皮质激素测定u血、尿皮质醇及尿17-OH可降低，也可正常uACTH水平：升高ACTH兴奋试验：兴奋试验：肾上腺储备功能，有诊断价值uACTH 25U，静注，8小时。兴奋第1、2天测尿17-OH和尿皮质醇u人工合成ACTH 25g，静注。注射前及注射后30分钟测定血皮质醇其它检查其它检查u血常规：贫血，中性粒细胞、嗜酸细胞u血生化：低钠、高钾，低血糖、糖耐量低平u影像学检查：心脏缩小、肾上腺增大、钙化1.功能诊断功能诊断u明显症状明显症状u典

13、型体征：皮肤粘膜色素沉着典型体征：皮肤粘膜色素沉着u实验室检查：实验室检查：HPA轴功能低下证据轴功能低下证据ACTH兴奋试验兴奋试验2.病因和定位诊断病因和定位诊断u血血ACTHu肾上腺自身抗体肾上腺自身抗体u影像学检查影像学检查拟诊拟诊确诊确诊诊断治治疗疗糖皮糖皮质激素替代治激素替代治疗：8Am和4Pm服用氢化可的松：20mg,10mg，或强的松 5mg，2.5mg。应激情况下加量。食食盐及及盐皮皮质激素激素：食盐的摄入要充分，每天810g。大部分患者在糖皮质激素和充分摄盐情况下可获满意疗效。必要时用盐皮质激素，9-氟氢可的松，8Am：0.050.1mg。或醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂，

14、每天12mg，肌注。病因治病因治疗：抗结核治疗，其它自身免疫疾病治疗 治治疗疗Addison危象处理危象处理u补充盐水：大量补生理盐水，第1、2日可补20003000ml，补充葡萄糖控制低血糖。u糖皮质激素：第1天：氢化可的松100mg，静注氢化可的松100mg，Q46hr第2、3天：氢化可的松100mg，Q8hr以后每天：氢化可的松100mg200mg口服替代剂量u对症治疗：控制感染和其它诱因围手术期的替代治疗围手术期的替代治疗u术前：醋酸可的松：100mg，肌注u术中：氢化可的松，100200mg，切除后快速滴注u术后当天：氢化可的松，100mg，滴注醋酸可的松，50mg，Qid，肌注u术

15、后第2、3天：醋酸可的松，50mg，Tidu术后第4、5天：醋酸可的松，50mg，Bidu以后口服糖皮质激素，调整剂量甲状旁腺功能减退症甲状旁腺的解剖甲状旁腺素的分子结构PTH1-845%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%95%甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血快速效应快速效应延缓效应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-

16、羟化酶羟化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷血磷概述PTH合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作低钙血症、高磷血症任何环节障碍任何环节障碍甲旁减甲旁减分类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍作用障碍PTH生成减少生成减少PTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTH结构异常无活性结构异常无活性病因一、继发性甲旁减1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起二、特发性甲旁减1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病病病因因三、低血镁性甲旁减镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减四、新生儿甲旁减因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。病病因因五、假性甲旁减六、假-假性甲旁减七、