临床合理应用抗生素.ppt.ppt

1、 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 临床对抗生素选用根据临床对抗生素选用根据 根据临床抗病原微生物治疗的需要选用根据临床抗病原微生物治疗的需要选用 尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应反应 尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂抗生素制剂l 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。l 必必要要时时可可多多次次连连续续采采样样送送检检，进进行行细细菌菌计计数数、细细胞胞学学检检查查，革革兰兰氏氏染染色色检检查查（涂涂片片镜镜检检）

2、等等，有有助助于于对对可可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。l 对对于于致致病病原原中中特特殊殊种种类类（如如：军军团团菌菌属属、支支原原体体、衣衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查与抗生素应用相关的实验室检查抗生素药物分类抗生素药物分类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂青青霉霉素素类类，头头孢孢菌菌素素类类，-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，单单环环类类、头头霉霉素素类类衍衍生生物物、青青霉霉烯烯类类、头头孢孢烯烯类类、磷磷霉霉素素、多多肽肽类类、万古霉素等万古霉素等静止期杀菌剂静止

3、期杀菌剂氨氨基基糖糖甙甙 类类、多多粘粘菌菌素类素类快速抑菌剂快速抑菌剂四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、大大环环内内酯酯类类、林林可可霉素类等霉素类等慢速抑菌剂慢速抑菌剂如如磺磺胺胺药药类类、环环丝丝氨酸等氨酸等抗生素药物作用部位及机制抗生素药物作用部位及机制（见下表）（见下表）作用部位作用部位 机机 制制 抗菌药物抗菌药物 主要靶位主要靶位细胞壁细胞壁 阻断细胞壁合成阻断细胞壁合成核糖体核糖体 阻止核糖体阻止核糖体 蛋白合成蛋白合成核酸核酸 阻断阻断DNADNA、RNA RNA的合成的合成细胞膜细胞膜叶酸合成叶酸合成 影响细胞浆膜影响细胞浆膜 通透性通透性 影响叶酸代谢影响叶酸代谢转肽酶转肽

4、酶转肽酶转肽酶乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸、多丙氨酸、多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG转移酶转移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶异丙基磷酸盐异丙基磷酸盐肽链转移酶肽链转移酶转位酶转位酶肽链转移酶肽链转移酶伸长因子伸长因子G核糖体亚基核糖体亚基A位位初始合成阶段和转运过程初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶旋转酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架结构支架结构DNA支架结构支架结构磷脂磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类糖肽类糖肽类磷霉素类磷霉素类环丝氨酸环丝氨酸杆菌肽杆菌肽氯霉素类氯霉素类大环内脂类大环内脂类林可霉素类林可霉素

5、类呋西地酸呋西地酸四环素类四环素类氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺铜类喹诺铜类利福霉素类利福霉素类硝基咪唑类硝基咪唑类呋喃类呋喃类多粘菌素多粘菌素磺胺类磺胺类甲氧苄胺嘧啶甲氧苄胺嘧啶抗生素应用原则抗生素应用原则（一）、合理应用原则：（一）、合理应用原则：必须有明确用药指征必须有明确用药指征 根根据据分分离离出出来来的的病病原原微微生生物物，做做药药敏敏试试验验，然然后后选选择择高高度度敏敏感感的的抗抗生生素素。或或者者根根据据临临床床经经验验和和感感染染部部位位预预测测病病原原微微生生物物，选选用用可可能能敏敏感感的的抗抗生生素素。有有条条件件可可进进行行耐耐药性监测。药性监测。根据患者的临床状态决定

6、给药方式、治疗剂量。血液根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生（二）联合用药原则（二）联合用药原则1、在在临临床床上上多多数数感感染染用用一一种种抗抗生生素素药药物物即即可可控控制制，即无联合用药的必要。即无联合用药的必要。2 2、如如果果两两种种药药物物联联用用即即可可达达到到疗疗效效，就就应应避避免免盲盲目目使用三种或四种药物联用。使用三种或四种药物联用。3 3、同同类类抗抗生生素素尽尽量量避避免免合合用用，特特别别是是应应避避免免联联用用毒毒性相同的药物性相同的药物。联合用药目的联合用药目的

7、选用协同，相加作用选用协同，相加作用 避免拮抗避免拮抗适应症适应症 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单药难以控制感染单药难以控制感染 单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌 需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染骨髓炎、慢性尿路感染 减少药物毒性反应减少药物毒性反应 增加局部抗菌药的浓度增加局部抗菌药的浓度 常用联合方案：四类常用联合方案：四类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂静止期杀菌剂 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂

8、 快效抑菌剂快效抑菌剂+慢效抑菌剂慢效抑菌剂（三）预防应用原则（三）预防应用原则手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；等采用抗生素预防感染；患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；清洁无污染或估计手术伤口感染率低于清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药者，一般不必预防用药应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，应选用针对产生感染致病微

9、生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物给药方法：一般在术前给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间况决定术后停药时间非外科预防用药原则非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为为预预防防新新生生儿儿眼眼炎炎，孕孕妇妇菌菌血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热复复发发以以及及流流行行

10、性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结结核核病病、百百日日咳咳、霍霍乱乱、布布氏氏杆杆菌菌病病等等密密切切接接触的易感染人群，应预防应用抗生素。触的易感染人群，应预防应用抗生素。治疗时间治疗时间 对对于于急急性性、无无并并发发症症的的感感染染，治治疗疗应应持持续续到病人退热或病情明显好转至少到病人退热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。某某些些部部位位的的感感染染，如如心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎等等，需需要要长长期期治治疗疗，定定期期进进行行细细菌菌培养对于判断疗效有一定帮助。培养对于判断疗效有一定帮助。分分 类类l 时间依赖时间依赖l 浓度依赖浓度依赖临临床床常常用

11、用抗抗生生素素 （一）（一）-内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素：这这类类抗抗生生素素均均有有相相同同-内内酰酰胺胺环环，可可被被 内内酰酰胺胺酶酶水水解解失失效效，作作用用是是抑抑制细菌细胞壁的合成制细菌细胞壁的合成 青霉素类青霉素类 窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G（PenicillinGPenicillinG）,青霉素青霉素V V（PenicillinVPenicillinV）,普匹西林（普匹西林（PropicillinPropicillin），），芬贝西林芬贝西林（PhenbenicillinPhenbenicillin），），甲氧甲氧苯双氯青霉素苯双氯青霉素（Clomethocil

12、linClomethocillin）耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑青霉素（新青 苯唑苯唑西林西林Oxac-illinOxac-illin），），邻邻氯苯唑青霉素（邻氯青氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林霉素，氯唑西林CloxacillinCloxacillin），），乙氯萘乙氯萘青霉素（萘夫西林青霉素（萘夫西林 NafcillinNafcillin）等等广广 谱谱 青青 霉霉 素素 氨氨基基：氨氨苄苄青青霉霉素素（氨氨苄苄西西林林），羟羟氨氨苄苄青青霉霉素素（阿莫西林（阿莫西林）羧羧基基：羧羧苄苄青青霉霉素素（羟羟苄苄西西林林）,羧羧噻噻吩吩青青霉霉素（替卡西林素（替卡西林）磺基：磺

13、苄青霉素（磺苄西林磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）酰酰脲脲：呋呋苄苄青青霉霉素素（呋呋苄苄西西林林）,苯苯咪咪唑唑青青霉霉素素（阿阿洛洛西西林林），硫硫苯苯咪咪唑唑青青霉霉素素（美美洛洛西西林林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林氧哌嗪青霉素（哌拉西林）青霉素类青霉素类 青霉素类青霉素类氮卓脒青霉素（美西林氮卓脒青霉素（美西林MecillinanMecillinan），），甲氧羧噻青霉素（替莫西林甲氧羧噻青霉素（替莫西林TemocillinTemocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素抗革兰氏阴性杆菌的青霉素第第一一代代第第二二代代第第三三代代第第四四代代头头孢孢噻噻吩吩（先先锋锋I I号号，），头头孢孢氨

14、氨卡卡（先先锋锋IVIV号号，），头头孢孢唑唑啉啉（先先锋锋队队V V号号，）头头孢孢拉拉定定（头头孢孢环环已已烯烯，先先锋锋VIVI号号），头头孢孢羟羟氨氨唑唑（头头孢孢曲曲秦秦），头头孢孢羟羟氨卡氨卡头头 孢孢 羟羟 唑唑（头头孢孢孟孟多多，猛猛多多力力），头头 孢孢 呋呋 肟肟（头头孢孢呋呋辛辛，西西力力欣欣），头头孢孢替替安安，头头孢孢噻噻乙乙胺胺唑唑），头头孢孢氯氯氨氨卡卡（头头孢克罗孢克罗）头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢氨氨噻噻肟肟（凯凯福福隆隆），头头孢孢哌哌酮酮，头头孢孢氧氧哌哌唑唑、先先锋锋必必素素，头头孢孢去去甲甲噻噻肟肟（头头孢孢唑唑肟肟、益益保保世世灵灵），头头孢孢噻噻甲甲

15、羟羟肟肟、头头孢孢他他啶啶（复复达达欣欣），头头孢孢三三嗪嗪噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松松(菌菌必必治治），头头孢孢磺磺吡吡卡卡（头头孢孢磺啶），头孢克肟磺啶），头孢克肟头头孢孢吡吡肟肟、马马 斯斯 平平、头孢克定头孢克定头头 孢孢 霉霉 素素 类类（二）其他（二）其他-内酰胺类内酰胺类头霉素类：头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢西丁（美福仙），头孢美唑头孢美唑（头孢美他醇，（头孢美他醇，先锋美他醇）先锋美他醇）氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠）亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠）

16、，美洛培南（美平，倍能），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南帕尼培南单环类：单环类：氨曲南氨曲南（君克单），卡芦莫南（君克单），卡芦莫南 1、克克 拉拉 维维 酸酸（claiulanicacidclaiulanicacid，棒棒 酸酸）舒舒 巴巴 坦坦（sulbactamsulbactam，青青 霉霉 烷烷 砜砜），他他 唑唑 巴巴 坦坦（Tazobactam,TAZTazobactam,TAZ）阿阿莫莫西西林林-克克拉拉维维酸酸(AugmentinAugmentin，安安美美汀汀)，替替卡卡西西林林-克克拉维酸拉维酸(TimentinTimentin，特美汀特美汀)2 2、氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦(UnasynUnasyn，优优立立新新)，头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦(SulperaxonSulperaxon，舒普深舒普深)，舒他西林，舒他西林(SultamicillinSultamicillin)3 3、他唑巴坦、他唑巴坦-哌拉西林（哌拉西林（特治星特治星）-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：（三）氨基糖甙类抗生素（三）氨基糖甙类抗生素链链霉霉素素（StreptomycinSt