中医内科学课件黄疸.ppt

1、第四章：肝胆病证第四章：肝胆病证第二节：黄疸第二节：黄疸中医内科学复习胁痛l1、胁痛的诊断依据是什么？、胁痛的诊断依据是什么？l2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？么？l3、辨胁痛的病理性质？、辨胁痛的病理性质？l4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？何区别？l5、胁痛的证、治、方、药？、胁痛的证、治、方、药？l6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？04.10.28第2页概述概述:概念概念 文献摘要文献摘要 讨论范围讨论范围病因病机病因病机:病因病因 病机病机（小结）（

2、小结）诊查要点：诊断依据诊查要点：诊断依据 类证鉴别类证鉴别 相相 关检查关检查辨证论治：诊断要点辨证论治：诊断要点 治疗原则治疗原则 预防调护预防调护：结语：结语：临证备要：临证备要：目录目录分证论治分证论治04.10.28第3页一、定义一、定义：黄黄疸疸是以目黄、身黄、小便黄为是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证主症的一种病证,其中目睛黄染尤为其中目睛黄染尤为本病的重要特征。本病的重要特征。【概述】【概述】04.10.28第4页04.10.28第5页二二、文献摘要：、文献摘要：、文献摘要：、文献摘要：1 1、病名和症状表现：首见于、病名和症状表现：首见于、病名和症状表现：首见于、病名和症

3、状表现：首见于内经内经内经内经素问素问素问素问 平人气象论说平人气象论说平人气象论说平人气象论说:“:“溺黄赤溺黄赤溺黄赤溺黄赤,安卧者安卧者安卧者安卧者,黄黄黄黄疸疸疸疸,目黄者曰黄目黄者曰黄目黄者曰黄目黄者曰黄疸疸疸疸。”灵枢灵枢灵枢灵枢 论病诊尺说论病诊尺说论病诊尺说论病诊尺说:“:“身身身身痛面色微黄痛面色微黄痛面色微黄痛面色微黄,齿垢黄齿垢黄齿垢黄齿垢黄,爪甲上黄爪甲上黄爪甲上黄爪甲上黄,黄黄黄黄疸疸疸疸也也也也。2 2、分类：、分类：、分类：、分类：汉汉汉汉 张仲景伤寒杂病论把黄张仲景伤寒杂病论把黄张仲景伤寒杂病论把黄张仲景伤寒杂病论把黄疸疸疸疸分为黄分为黄分为黄分为黄疸疸疸疸、谷

4、、谷、谷、谷疸疸疸疸、酒、酒、酒、酒疸疸疸疸、女劳、女劳、女劳、女劳疸疸疸疸、黑、黑、黑、黑疸疸疸疸五种五种五种五种,圣济总录圣济总录圣济总录圣济总录诸病源候论诸病源候论诸病源候论诸病源候论提到提到提到提到“急黄急黄急黄急黄”危重证危重证危重证危重证候。候。候。候。元元元元罗罗天益在天益在天益在天益在卫卫生宝生宝生宝生宝鉴鉴分为分为分为分为阳黄与阴黄阳黄与阴黄阳黄与阴黄阳黄与阴黄3 3 3 3、病机：、病机：、病机：、病机：景岳全景岳全景岳全景岳全书书黄黄黄黄疸疸疸疸初步初步初步初步认识认识到到到到黄黄黄黄疸疸疸疸的的的的发发生生生生与胆液外泄与胆液外泄与胆液外泄与胆液外泄有关。有关。有关。有

5、关。04.10.28第6页5 5、治、治疗：汉张仲景仲景伤寒寒杂病病论其其创制的制的茵茵陈蒿蒿汤成成为历代治代治疗黄黄疸疸的重要方的重要方剂。程程钟龄医医学心悟学心悟创制制茵茵陈术附附汤,至今仍至今仍为治治疗阴黄阴黄的代表方的代表方剂。6 6、传染性染性：清清沈金沈金鳌鳌沈氏尊生沈氏尊生书黄黄疸疸篇有篇有“天行疫天行疫疠,以致以致发黄者黄者,俗称之瘟黄俗称之瘟黄,杀人最急人最急”。对黄黄疸疸可有可有传染性及染性及严重的重的预后后转归有所有所认识。文献摘要文献摘要04.10.28第7页三：三：讨论范围讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄可涉及西医学中肝细胞性黄疸疸、阻塞性、阻塞性黄黄疸、溶疸、溶血性

6、黄血性黄疸疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现凡出现身目黄染身目黄染者者,均可参照本节辨证施均可参照本节辨证施治。治。黄黄疸疸常与常与胁痛、痛、癥癥积、鼓、鼓胀等病等病证并并见 04.10.28第8页04.10.28第9页 各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸溶血性黄疸”。这。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就好

7、比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。会相应增多。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起起“肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸阻塞

8、性黄疸”，讨论范围讨论范围04.10.28第10页【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因：外感和内伤：外感和内伤1 1、外感湿外感湿热疫毒疫毒：暑湿、湿热、疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.2.内伤饮食、劳倦内伤饮食、劳倦(1)(1)过食洒热甘过食洒热甘肥肥或饮食不洁或饮食不洁(2)(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.3.病后病后续发胁痛痛、癥、癥积或其它疾病之后或其它疾病之后 04.10.28第11页暑湿暑湿湿热湿热内蕴中焦内蕴中焦湿郁热蒸湿郁热蒸不得泄越不得泄越疫毒疫毒热毒炽盛热毒炽盛内内伤饮食食劳倦倦脾胃脾胃损伤,湿湿浊内生内生 湿热熏蒸湿热熏蒸湿从热化湿从热化

9、胁痛痛癥癥积其它疾病其它疾病瘀瘀血阻滞血阻滞,湿湿热残留残留日久日久损肝肝伤脾脾湿从寒化湿从寒化内及营血内及营血脾虚脾虚 寒湿内生寒湿内生胆胆汁汁不不循循常常道道外外溢溢黄黄疸疸湿遏瘀阻湿遏瘀阻阳阳黄黄急急黄黄阴阴黄黄 病机病机传染性传染性04.10.28第12页二、病机小结：二、病机小结：1 1、病因：、病因：外感多属湿外感多属湿热疫毒疫毒,内内伤常与常与饮食、食、劳倦、病倦、病后有关。后有关。黄黄疸疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀瘀血六种血六种,但其中以湿邪为主但其中以湿邪为主,黄黄疸疸形成的关键是湿邪为形成的关键是湿邪为患患,2 2

10、、病机：、病机：黄黄疸疸的病机关的病机关键是湿是湿,由于湿邪困遏脾胃由于湿邪困遏脾胃,壅壅塞塞肝胆肝胆,疏泄失常疏泄失常,胆汁泛溢而胆汁泛溢而发生黄生黄疸疸。3 3、病位病位：主要在脾胃肝胆主要在脾胃肝胆,4 4、病性：、病性：黄黄疸疸的病理表的病理表现有湿有湿热和寒湿两端。和寒湿两端。为什么说：为什么说：“黄黄家所得，从湿得家所得，从湿得之之”04.10.28第13页5 5、分类：、分类：（1 1）阳黄：）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃或素体胃热偏盛热偏盛,则湿从热化则湿从热化,湿热交蒸湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同热的偏盛不

11、同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2 2）急黄急黄：如湿热蕴积化毒如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛疫毒炽盛,充斥三焦充斥三焦,深深入营血入营血,内陷心肝内陷心肝,可见卒然发黄可见卒然发黄,神昏神昏谵谵妄妄,痉痉厥出血厥出血等危重症等危重症,称为急黄。称为急黄。（3 3）阴黄阴黄：若病因寒湿伤人若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒或素体脾胃虚寒,或久或久病脾阳受伤病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿则湿从寒化。寒湿瘀瘀滞滞,中阳不振中阳不振,脾虚脾虚失运失运,胆液为湿邪所阻胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。表现为阴黄证。如黄如黄疸疸日久日久,脾失健运脾失健运,气血亏虚气血亏虚,湿滞残留

12、湿滞残留,面目肌肤面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏则形成阴黄的脾虚血亏证。证。阳黄、阴黄、急黄的概念阳黄、阴黄、急黄的概念04.10.28第14页阳黄阳黄急黄急黄阴黄阴黄热势鸱张,侵犯侵犯营血血,内蒙心内蒙心窍,引引动肝肝风,脾脾阳阳损伤,湿湿从从寒寒化化,复复感感外外邪邪,湿湿郁郁化化热6 6、转变、转变阴黄与阳黄的阴黄与阳黄的联系与区别？联系与区别？阳黄与急黄的阳黄与急黄的联系与区别？联系与区别？04.10.28第15页7、预后转归预后转归 阳阳黄黄病病程程较较短短,消消退退较较易易；但但阳阳黄黄湿湿重重于于热热者者,消退较缓消退较缓,应防其迁延转为阴

13、黄。应防其迁延转为阴黄。急急黄黄为为阳阳黄黄的的重重症症,湿湿热热疫疫毒毒炽炽盛盛,病病情情重重笃笃,常可危及生命常可危及生命,若救治得当若救治得当,亦可转危为安。亦可转危为安。阴阴黄黄病病程程缠缠绵绵,收收效效较较慢慢；倘倘若若湿湿浊浊瘀瘀阻阻肝肝胆脉络胆脉络,黄黄疸疸可能数月或经年不退可能数月或经年不退,须须耐心调治。耐心调治。黄疸病的预后黄疸病的预后及转归？及转归？04.10.28第16页总之黄总之黄疸疸以速退为顺以速退为顺。如如金金匮匮要要略略黄黄疸疸病病脉脉证证并并治治指指出出:“黄黄疸疸之之病病,当当以以十十八八日日为为期期,治治之之十十日日以以上上瘥瘥,反反剧剧者者为为难难治治。

14、”若若久久病病不不愈愈,气气血血瘀瘀滞滞,伤伤及及肝肝脾脾,则则有有酿酿成成癥癥积积、鼓胀之可能。鼓胀之可能。04.10.28第17页【诊查要点】要点】一、诊断依据一、诊断依据1.1.主证：主证：目黄、肤黄、小便黄目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染其中目睛黄染为本本病的重要特征。病的重要特征。2.2.兼证：兼证：常伴食欲减退常伴食欲减退,恶心呕吐心呕吐,胁痛腹痛腹胀等症状。等症状。3.3.病因：病因：常有外感湿热疫毒常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节内伤酒食不节,或有胁或有胁痛、痛、癥癥积等病史积等病史。04.10.28第18页【诊查要点】要点】二、病证鉴别二、病证鉴别1.1.黄黄疸疸与萎黄与萎黄名

15、称名称病因病因病机病机证状证状黄疸黄疸感受外邪、饮食劳倦或病后有关；湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢；身黄、目黄、小便黄。萎黄萎黄饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养；肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。04.10.28第19页名称名称发病、病程发病、病程色泽色泽主证主证舌脉舌脉阳黄阳黄短、明、短、明、热、实热、实发病急,病程短,黄色鲜明 常伴身热,口干苦舌苔黄腻,脉象弦数急黄急黄阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄阴黄长、暗、长、暗、寒、虚寒、虚病程长,病势缓,黄色晦暗 常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细缓。2.2.阳

16、黄与阴黄阳黄与阴黄【诊查要点】要点】04.10.28第20页黄黄色色鲜鲜明明04.10.28第21页疸色如金04.10.28第22页黄黄色色晦晦暗暗04.10.28第23页04.10.28第24页三、相关检查三、相关检查血血清清总胆胆红素素能能准准确确地地反反映映黄黄疸疸的的程程度度,结合合胆胆红素素、非非结合胆合胆红素定量素定量对鉴别黄黄疸疸类型有重要意型有重要意义。总胆胆红素素、非非结合合胆胆红素素增增高高见于于溶溶血血性性黄黄疸疸,总胆胆红素素、结合胆合胆红素增高素增高见于阻塞性黄于阻塞性黄疸疸,而而三三者者均均增增高高见于于肝肝细胞胞性性黄黄疸疸。尿尿胆胆红素素及及尿尿胆胆原原检查亦有助亦有助鉴别。此此外外,肝肝功功能能、肝肝炎炎病病毒毒指指标、B B 超超、CTCT、MRIMRI、胃胃肠钡餐餐检查、消消化化道道纤维内内镜、逆逆行行胰胰胆胆管管造造影影、肝肝穿穿刺刺活活检均均有利于确定黄有利于确定黄疸疸的原因的原因。04.10.28第25页04.10.28第26页红细胞红细胞血红素血红素胆红素胆红素结结合合胆胆红红素素衰老衰老肝内肝内肝内肝内尿胆元尿胆元肠道肠道细菌作用细菌作用