MODS.ppt

1、 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS)南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 ICU ICU 曾振国曾振国曾振国曾振国 年代年代 作者作者 命名命名1973 1973 TilneyTilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1976 1976 EisemanEiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF）19761976 BorderBorder等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOFMSOF）1991 ACCP/SCCM 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合（多器官功能障碍综合（MODSMODS）1995 1995

2、全国危重病学术会议全国危重病学术会议 MODSMODS历历史概况史概况 应激应激Multiple Organ Dysfunction Syndrome例如：严重的烧伤或创伤例如：严重的烧伤或创伤例如：严重的烧伤或创伤例如：严重的烧伤或创伤 ARDSARDSARDSARDS、ARFARFARFARF、应激性溃疡、应激性溃疡、应激性溃疡、应激性溃疡MODSMOF MODSMODS是急性疾病过程（严重创伤、感染、是急性疾病过程（严重创伤、感染、休克等）休克等）两个或两个以上器官或两个或两个以上器官或系统同时系统同时或序贯发生功能障碍的综合症。或序贯发生功能障碍的综合症。v high high inc

3、idencev great expensegreat expensev high mortalityhigh mortalityMODS是危重病患者的主要致死原因是危重病患者的主要致死原因原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%10%急诊大手术后急诊大手术后8%8%22%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%30%50%50%衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率1 115%15%30%30%2 245%45%55%55%2(2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%80%3 3个或以上个或以上(重要器官重要器官)7 7

4、天天几乎几乎100%100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系1.1.生命支持措施的改善生命支持措施的改善 2.2.侵入性操作日益增加侵入性操作日益增加3.3.抗生素的滥用抗生素的滥用4.4.老年病人增加老年病人增加 5.5.肿瘤病人增加肿瘤病人增加 MODS发病率和死亡率居高不下的原因发病率和死亡率居高不下的原因病病 因因1 各部位感染性病变造成严重脓毒症；2.创伤、烧伤或大手术等致失血、缺水；3各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4其他，如出血坏死性胰腺炎等 输血、输液药物等 病人如果原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS。例如慢性器官病变冠心病、肝硬化、慢

5、性肾病等；免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂(皮质激素、抗癌剂等)、营养不良等。MODSMODS发病基础发病基础发病机制发病机制v 全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控v器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤v 肠源性感染肠源性感染 全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控活性氧活性氧活性氧活性氧蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶促炎介质促炎介质促炎介质促炎介质TNFTNFTNFTNF，IL-1IL-1IL-1IL-1，IL-8IL-8IL-8IL-8 TXA TXA TXA TXA2 2 2 2，PGIPGIPGIPGI2 2 2 2，LTsLTsLTsLTs

6、，PAFPAFPAFPAF 肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子 感染，创伤感染，创伤感染，创伤感染，创伤炎炎炎炎细胞活化细胞活化细胞活化细胞活化中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核-巨噬，巨噬，巨噬，巨噬，血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞介质介质介质介质局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症正正反馈反馈形成恶形成恶性循环性循环全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）Systemic Inflammatory ResponseSystemic Inflammatory Res

7、ponseSyndromeSyndromeMODSMODS严重严重11EC远隔器远隔器官损伤官损伤TNFTNF 、IL-1IL-1、IL-8IL-8、C C5a5a、PAFPAF，etcetcInsultInsult单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统WBC氧自由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯我们平时也会有一些创伤感染，我们平时也会有一些创伤感染，而不会发生而不会发生MODSMODS？促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应MODS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应SIRS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应CARSMODSMODS肠源性感染肠源性感染创伤创伤、休克休克、感染感染

8、肠粘膜供血不足肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏通透性增加通透性增加SIRSSIRSMODSMODS肠肠淋巴管淋巴管肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注氧自由基氧自由基二次打击学说二次打击学说 (Theory of Double-Hit)(Theory of Double-Hit)first hit炎症细胞激活炎症细胞激活recov

9、erymildMODSexaggeratedsecond hitSIRSIR:systemic inflammatory response迟发型迟发型先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。由于继发感染持续存在毒素或抗原。由于继发感染持续存在毒素或抗原。类型类型特特 点点速发型速发型原发急症发病原发急症发病2424小时后有两个或更多的器官系统小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍

10、，如同时发生功能障碍，如ARDSARDS十十ARFARF、弥散性血管、弥散性血管内凝血内凝血(DIC)(DIC)十十ARDSARDS十十ARFARF。此型发生往往由于原发急症甚为严重。但发病此型发生往往由于原发急症甚为严重。但发病2424小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为未列为MODSMODS。临床分型临床分型完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多器官功能障碍，MODS的诊断依据的诊断依据心 急性心力衰竭 心动过速，心律失常 心电图失常外周循环 休克 无血容量不足的情况下血压 平均动脉压降低，微循

11、环障碍 降低，肢端发凉，尿少肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧 血气分析有血氧降低等，监 和辅助呼吸 测呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在l.010，尿钠、血肌酐增多胃肠 应激性溃疡 进展时呕血、便血 胃镜检查见病变 肠麻痹 腹胀，肠音弱 肝 急性肝衰竭 进展时呈黄疸，神志失常 肝功能失常，血胆红素增多 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼痛刺激 等反应减退凝血功能 DIC 进展时有皮下出血瘀斑、呕血 血小板减少，凝血酶原时间和部 分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常病症器官 临床表现 检验与监测病例1：晚期肝硬化患者，出现肝性脑病，肝肾综合症

12、，消化道大出血。病例2：失血性休克的患者，无法止血，血压测不到，无尿，昏迷，行呼吸支持，24小时内死亡。病例3：慢性肾功能衰竭患者，肌酐200，无需血透治疗.此次因脑外伤入院，出现无尿，肌酐进行性上升，低氧血症。病例分析病例分析熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应即提高警觉。运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。当某一脏器出现功能障碍时，要及时注意观察其他脏器的变化。熟悉诊断标准，早期诊断MODS。MODS要达到及时诊断需做到以下几点要达到及时诊断需做到以下几点积极治疗原发病 处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。重视病人的循环和呼吸，尽可能纠正低血容

13、量、组织低灌注和缺氧。防治感染是预防MODS极为重要的措施。尽可能改善全身情况和免疫调理。保护肠黏膜屏障。及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭，阻断病理连锁反应，以免出现MODS预防和治疗预防和治疗患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。C

14、linical Example两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24 小时180毫升。查体:T38.3,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素57.1mol/L,直接胆红素39.30mol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847

15、.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常规:WBC13.1109/L,N80.6%,L13%。血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。ECG:ST-T下移3mm。QuestionQuestion1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管,呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏

16、死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予IPD及对症支持治疗。病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机。Clinical Example(Contd)（IPD：intermittent peritoneal dialysis,间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析）(Acute renal failure)各各种种原原因因引引起起肾肾功功能能损损害害，在在短短时时间间内内出出现现血血中中氮氮质质代代谢谢产产物物堆堆积积，水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及全全身身并并发发症症，是是一一种种严严重重的的临临床床综综合合病征。病征。概概 念念(Concept of acute renal failure)肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性低血容量低血容量有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少肾血管阻塞肾血管阻塞肾缺血肾缺血肾毒素：肾毒素：氮基糖苷类、重金属、有机氮基糖苷类、重金属、有机溶剂、生物类毒物、其他药物溶剂、生物类毒物、其他药物 急性尿路梗阻急性尿路梗阻病因分类病因分类v肾血流动力学改变肾血流动力学改变v