食品生产许可申请书填写样本.docx

1、食品生产许可申请书填写样本附件2食品生产许可申请书 食品 食品添加剂首次 变更 延续 申请人名称： * （签字或盖章） 申请日期： 不填 年 不填月 不填 日声 明按照中华人民国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。声明单位： （盖章） 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称与营业执照上企业名称一致法定代表人（负责人）与营业执照上容一致食品生产许可证编号按现有许可证填写，新办证企业不填 (原QS号) （变更、延续申请时填写）营业执照注册号与营业执照上容一致社会信用代码（）按营业执照上社会信用代码

2、填写，企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证，个体户填写负责人号住 所与营业执照上容一致生产地址按生产场地实际地址进行填写（应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致）联 系 人*联系座机+手机传 真*电子*变更事项具体变更容:如企业法人由某某变更为王某某，企业名称由某某某变更为某某某，企业生产地址由某某某变更为某某某等（写明是生产地址名称变更还是实际生产地址变更）。备 注二、食品安全管理及专业技术人员序号号职务文化程度、专业王某某0法定代表人研究生、食品工程2某某0总经理本科、生物工程3某某0质量管理部经理本科、中药学4某某0检验员本科、食品科学食品安全负责人（一般为企业负责人，

3、可以是法人代表或总经理）应包含上述人员但不仅限于上述人员三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细按总局食品生产许可分类目录填写按总局食品生产许可分类目录填写按总局食品生产许可分类目录填写按总局食品生产许可分类目录填写1粮食加工品0104其他粮食加工品谷物粉类制成品2酒类1501白酒白酒注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地原料库（原料堆放）、调配车间（调配）、炒制车间（炒制）、灌装车间（灌装）、。成品库（成品堆放）、化验室（化验）*区 *路*号（与基本情况表中的生产地址一致） 多个生产地址的，请按地址

4、分别填写场点的名称和所在地。注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可其他申请材料清单 根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量一原料处理设备1*22*1二配料设备1*12*1三*请按细则分类填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1*223按细则中必备检测设备填写食品安全管

5、理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制记录管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度910111213其中1-7项的制度容必须具备。并提供以下附属材料 1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.保证食品安全的规章制度文本；7、变更、延续还应提供原许可证正、副本原件；8、委托书及被委托人明（委托办理的）；9、其他材料备注：上述“四图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。