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1、低分子肝素和普通肝素之令狐文艳创作低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察令狐文艳【摘要】 目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）治疗下肢深静脉血栓（DVT）疗效和安全性。方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果：UFH组总有效率达95.24%，LMWH组总有效率达93.02%，两组间治疗效果无显著差异；UFH组不良反应发生率为7.14%，LMWH组不良反应发生率为11.63%，两组间无显著差异。结论：低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。 【关键词】 低

2、分子肝素 普通肝素 下肢深静脉血栓 疗效 下肢深静脉血栓（DVT）是常见的外周血管疾病，可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法，能有效改善侧枝循环，防止再发血栓。本报告采用低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)治疗DVT，比较它们的疗效，以指导临床用药。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择我院2004年4月2007年4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁70岁，平均年龄（5014）岁。其中单纯DVT 12例，伴

3、随2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁75岁，平均年龄（5112）岁，其中单纯DVT 14例，伴随骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。 1.2 诊断标准 临床症状和体征：患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高，股三角区或小腿有明显压痛，

4、Homan征阳性，肿胀严重者可导致肢体供血障碍而出现青肿等。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病。肢围的测定：以髌骨上15 cm和髌骨下10 cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差，可作为观察治疗的标准之一。血管彩超检查：下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。两组病例治疗前后均行血管彩超检查，以确定血栓形成的部位，阻塞程度及作为判断疗效的主要手段。 1.3 给药方法 低分子肝素组：低分子肝素钙6 150 U腹部皮下注射，每1次/12 h，至少应用5 d。24 h48 h加用口服华法令，初始剂量2.5 mg/d3.0 mgd，重叠4 d5 d，连续2 d

5、测得国际标准化凝血酶原时间比值（INR）达2.03.0或凝血酶原时间（PT）延长至对照值的1.5倍2.5倍时，停用LMWH，单用华法令抗凝，疗程3个6个月，期间根据INR调整华法令用量,使INR维持在2.03.0。普通肝素组：普通肝素首剂4 000 U5 000 U，即80 Ukg静脉注射,然后按18 U(kg)静脉泵入，开始24 h内每6 h测APTT，据APTT值调整剂量，以后每天测APTT两次，APTT达对照值的1.5倍2.5倍时加用口服华法令，华法令初始剂量2.5 mg/d3.0 mgd，与普通肝素重叠4 d5 d，连续2 d INR达2.03.0或PT延长至对照值的1.5倍2.5倍时

6、停用UFH，单用华法令，用法及疗程同LMWH组。 1.4 疗效判断标准 治愈:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅且无返流。显效:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅但瓣膜功能被破坏,有轻中度返流。有效：症状减轻；肿胀基本消退；血管彩超检查:深静脉部分通畅。无效：治疗前后症状体征无明显改善；水肿无减轻；血管彩超检查较治疗前比较无明显变化。 1.5 药物来源 低分子肝素钙注射液(广东天普生化医药股份有限公司)每支含6 150 U；普通肝素(天津生物化学制药厂)每支含12 500 U。 1.6 统计学处理 以均数标准差(xs)表示。

7、计数资料用t检验，计量资料用检验。 2 结果 2.1 一般资料 LMWH组和UFH组性别、年龄及其伴随症状如患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高均无统计学差异(见表1）。 2.2 治疗结果 85例DVT患者经LMWH或UFH抗凝后，均取得一定疗效，两组总有效率无显著差异（P0.05）(见表2)。 2.3 不良反应 LMWH组：5例发生出血，发生率11.63%，均为腹部皮下淤斑。UFH组：3例发生出血，发生率7.14%，其中1例消化道出血，1例为大便潜血强阳性,1例为鼻出血。两组出血发生率无显著差异(P0.05)。表1 两组一般资料比较表2 两组抗凝治疗疗效比较 3 讨论 DVT的三大致病因素为血流缓

8、慢、静脉壁损伤和高凝状态。抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发。抗凝剂对已经形成的血栓无溶解作用，但可以防止血栓扩展和新血栓形成，有利于促进血栓早期自溶。而普通肝素和低分子肝素是目前临床比较常用的两个抗凝药物，两者抗血栓的机制都是抑制某些凝血因子的活性，但有所区别。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝作用。它作用于凝血酶和Xa因子。低分子肝素是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，因此不能加强抗凝血酶抗凝血酶的作用，仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点8。另外，普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其

9、抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，所以其抗凝活性不能预测，用药过程要严格检测APTT。而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，生物利用度高，其抗凝活性可以预测。应用治疗剂量的低分子肝素无需检测APTT，它的半衰期为普通肝素的2倍4倍。生物利用度高和半衰期长是低分子肝素相对于普通肝素的优点。 低分子肝素和普通肝素治疗DVT疗效确切，但有一定的副作用，较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率会比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶，通过抑制Xa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因

10、子影响小，出血和血小板减少相对少见7。本观察显示：低分子肝素组总出血率略高于普通肝素组，但均为皮下瘀斑 ，普通肝素组总出血率较低，其中1例为较严重的消化道出血，经停药及加用质子泵抑制剂后出血很快停止。 总之，低分子肝素和普通肝素治疗DVT均有较好的疗效。低分子肝素的主要优点是：使用方便，不需检测血凝系列，出血的发生率极低。普通肝素在密切监测APTT的条件下亦安全有效。本观察显示两组患者均无血小板减少现象。低分子肝素与肝素区别2008年10月29日 星期三 21:21低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂,平均分子量1到12KD.

11、与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。肝素钠与低分子量肝素钠在临床应用上有什么不同?肝

12、素的临床应用1.血栓栓塞性疾病 用于心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时栓塞等。2.弥散性血管内凝血症（DIC）的高凝期可防止纤维蛋白原和凝血因子耗竭而发生的继发性出血。但DIC的低凝期禁用，避免加重出血。3.其他体内外抗凝，用于输血，体外循环和血液透析等的抗凝。低分子量肝素抗凝作用弱，抗栓作用较强。对a抑制作用强，对a的抑制作用弱。对血小板功能影响小。用于深部静脉血栓或手术后血栓形成。肝素分类 (1) 普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。 (2) 通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果

13、好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。 (3) 目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等, 这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。 肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶(AT-)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。 肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下注射后不

14、减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0297-02 【摘要】目的:是研究低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中的疗效。方法:用低分子肝素钠治疗30例急性缺血性脑卒中与常规用生理盐水250ml+舒血宁20ml 32例急性缺血性脑卒中进行比较,两组间年龄、性别及治疗前神经功能缺损程度无明显差异(P0.05),具有可比性。治疗组30例用低分子肝素钠4000AxaIU,Bid10d;对照组

15、32例用生理盐水250ml+舒血宁20ml,qd10d。开始用药时间均在起病48h内。结果:低分子肝素钠治疗组的神经功能改善明显优于对照组(P0.05),具有可比性。 1.2 给药方法:治疗组用低分子肝素钠(Clexane Injection,依诺肝素钠,法国罗纳普朗克乐安公司生产)0.4ml(4000AxaIU)。采用腹壁前外侧皮下注射,每天2次,连续10d为1个疗程。对照组用生理盐水250ml+舒血宁20ml,每天1次,连续10d。两组中对于合并高血压、糖尿病、肺内感染患者均对症处理。同时所有病例均在48h内用药。 1.3 辅助检查:用药前及用药后第11天作血小板计数、出凝血时间、凝血酶原

16、时间、纤维蛋白原检查。 1.4 疗效判定:按照1986年全国脑血管病学术会议评分标准评分1,在用药前及用药后1,3,7及14d各测定1次,转归分五个等级:基本治愈:功能缺损评分减少91%100%,病残程度0级;显著进步:功能缺损评分减少46%90%,病残程度13级;进步:功能缺损评分减少18%45%;无变化:功能缺损评分减少或增加18%以内;死亡。 2 结果 2.1 用药后两组功能恢复差异(见表1):从表1中看出低分子肝素钠治疗后1,3,7,14d神经功能恢复明显优于生理盐水250ml+舒血宁20ml组。 2.2 用药后两组疗效比较:低分子肝素钠组痊愈率40%,总有效率86.7%。生理盐水25

17、0ml+舒血宁20ml组痊愈率6.25%,总有效率46.9%,经卡方检验,P值均小于0.01。说明低分子肝素钠组明显优于生理盐水250ml+舒血宁20ml组。 2.3 两组治疗前后血小板、出凝血时间、凝血酶原时间比较均在正常范围内,肝肾功能无损害。两组治疗对血浆纤维蛋白原水平的影响见表2。 从表2中可以看出低分子肝素钠治疗后纤维蛋白原下降明显,生理盐水250ml+舒血宁20ml组治疗后纤维蛋白原变化不大。 2.4 不良反应:治疗组头颅CT复查未见出血灶。 3 讨论 人体血管内血栓形成是极其复杂的过程,动脉内和静脉内的血栓生成亦有所不同。在动脉循环中的血小板黏附于病变的内膜处并释放ADP,血小板

18、聚集也随之发生,白色血栓相继形成,当动脉腔内血流缓慢时则出现血液淤滞,凝血得以启动,在白色血栓周围形成红色血栓。起初形成的以血小板为主要成分的白色血栓不稳固,但血小板释放的物质可激活凝血瀑布,凝血酶得以生成,凝血酶不仅可进一步促进血小板聚集而且更重要的作用是促使纤维蛋白原变成纤维蛋白,纤维蛋白则可使血栓更加牢固。而抗凝治疗的目的正是作用于抗凝血过程,减少血管腔内血栓和栓塞形成,防止血管阻塞及由此而引起的缺血性损害。因肝素本身可引起血小板,使出血的频度增加,故临床应用有一定危险性。低分子肝素钠抗血栓形成作用通过抗凝血酶而加强抑制凝血因子Xa和凝血酶。低分子肝素钠对血小板功能和血小板黏附性的影响比

19、肝素小。低分子肝素钠保留了肝素抗凝的活性,却不影响血小板及其功能,对出血时间无影响。由于低分子肝素以抗Xa活性为主,且不易与血小板因子4结合形成复合物导致伴有血栓形成的血小板减少,故出血危险小。低分子肝素钠治疗脑梗死疗效观察摘要 目的 探讨低分子肝素钠治疗脑梗死的临床疗效。方法 低分子肝素钠5000 u腹壁皮下注射，12 h 1次，连用5天，14天后评定疗效。结果 治疗组的总有效率和显效率分别为90.25%和67.50%，明显优于对照组的73.68%和34.02%（P0.05）。 1.3 治疗方法 检查血常规、肝肾功能、PT、KPTT等。两组常规应用藻酸双酯钠改善脑循环，控制脑水肿，保护脑细胞

20、，调控血压及对症等治疗。治疗组加用低分子肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司生产）5000 u腹壁皮下注射，12 h 1次，连用5天。观察指标：（1）出血现象：局部瘀点、瘀斑不需停药，热敷，广泛皮下出血则停药；（2）肌力改善等情况3；（3）PT、KPTT。 1.4 疗效判定标准 治疗后14天，根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准再度评分。根据全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床疗效评定标准4：（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%100%，病残0级；（2）显著进步：神经功能缺损评分减少46%90%，病残13级；（3）进步：神经功能缺损评分减少18%45%，生活自理；（4）无效：

21、神经功能缺损减少或增加18%以内；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%以上或死亡。 1.5 统计学方法 两组比较采用2检验。 2 结果 2.1 治疗效果 经治疗，治疗组显效率67.5%，总有效率90.25%，对照组显效率34.02%，总有效率73.68%，两组疗效比较差异有非常显著性（P0.01），见表1。表1 两组治疗效果比较 （略） 2.2 副作用 治疗组有32例出现局部瘀点、瘀斑，无一例广泛皮下出血及颅内出血、再梗死。治疗前后PT、KPTT无明显改善。 3 讨论 脑梗死约占全部脑卒中的70%，主要是纤维蛋白质等各种因素参与下变为纤维蛋白，纤维蛋白黏附血液中的有形成分形成血栓。血栓形成后

22、出现坏死区及周围形成缺血半暗带。坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡。但缺血半暗带仍存在侧支循环，有部分血液供应，留有大量可存活的神经元（正常脑细胞血流量50 ml/100 min以上，如果血流量低于18 ml/100 min则脑细胞发生不可逆损害。半暗带脑血量介于1850 ml/100 min之间）。如果缺血半暗带血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。挽救缺血半暗带，保护可逆损伤神经元是脑梗死治疗的关键。 低分子肝素是普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断，其相对分子量40006500 D5。具有凝血酶依赖性抗a因子活性及纤维蛋白酶原活性。其抗a因子和抗a因

23、子的比值为3.21。抗血栓优于普通肝素，抗凝血作用无明显差异，出血危险小，生物利用度高（皮下给药利用度明显提高，接近98%）。对KPTT影响不明显，量效关系明确，预期浓度和疗效准确，无需药物监测。半衰期长（3.5 h左右）。 1982年低分子肝素作为肝素类第二代制剂开始应用于临床。早期患者接受低分子肝素钠治疗可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝状态，迅速溶解微血栓，抑制血栓扩展，降低血栓扩大几率和进一步血管阻塞，预防再次血栓形成。改善红细胞变形能力，改善侧支循环，促进血管再通，利于缺血半暗带供血而起到挽救缺血半暗带，减轻脑组织损伤，改善神经功能缺损的作用，改善预后，提高生活质量，降低病死

24、率、致残率6。 低分子肝素钠治疗脑梗死给药方便，无需特殊监测，安全高效，费用较低廉，值得基层医院推广应用，是治疗脑梗死的理想药物。低分子肝素钠与脉络宁联合治疗进展性脑梗死的疗效观察(1)【摘要】 目的 观察脉络宁注射液并低分子肝素钠对进展性脑梗死的近期疗效。方法 将120例急性脑梗死随机分为脉络宁并低分子肝素钠治疗组（治疗组）及复方丹参组（对照组），治疗组给予脉络宁注射液20ml加入5葡萄糖或生理盐水250ml静点，每日1次，低分子肝素钠每次5000U，每日2次脐周皮下注射，10天1个疗程，观察治疗后临床疗效及神经功能缺损评分情况。结果治疗组有效率明显高于对照组（P0.05），神经功能缺损评分

25、较对照组明显改善（P0.01）。结论脉络宁注射并低分子肝素钠治疗进展性脑梗死近期疗效好。 【关键词】 脑梗死 进展性 脉络宁 低分子肝素钠 临床观察 进展性脑梗死后2472h神经功能缺损程度仍不断发展加重，35天达高峰，个别715天仍不稳定，临床治疗也难以逆转其病程，而使病死率、致残率增加，我们应用脉络宁注射液并低分子肝素钠进行综合治疗，取得了满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取在我院近3年来治疗的进展性脑梗死患者，均经头颅CT证实并排除颅内出血，发病至入院172h，共计120例，随机分为治疗组和对照组，治疗组60 例，男37例，女23例；年龄4871岁，平均59.

26、5岁。对照组60例，两组年龄及病程差异均无显著性（P0.05）。 1.2 病例诊断标准 该组患者诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准。 1.3 治疗方法 治疗组用脉络宁注射液20ml加入5葡萄糖或生理盐水250静点每日1次，低分子肝素钠每次5000U，脐周皮下注射，每日2次。10天为1个疗程，对照组给予复方丹参注射液20ml加入5葡萄250ml中静点，每日1次，10次为1个疗程。两组常规治疗相同，均给予脱水降颅压，调整血压，控制血糖以及处理相应的并发症。 1.4 观察指标 于治疗前后检测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FBG）

27、、血流变学等以及神经评分功能缺损程序（NDS）。 1.5 疗效判定 按全国第4届脑血管病学术会议制订的临床疗效判断标准1。基本痊愈：NDS减少90；显著进步：NDS减少4689；进步：NDS减少1845；无变化：DNS减少或增加17；恶化：NDS增加18以上。 1.6 统计学方法 计量资料以x 2 结果 2.1 治疗前后两组神经功能缺损评分比较 见表1。 2.2 治疗10天后两组临床疗效比较 见表2。表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较注：治疗组治疗前后比较，P0.01；治疗组与对照组比较，*P0.01表2 两组临床疗效比较 注：与对照组比较，#P0.05 2.3 治疗前后两组实验室检查结果比较 见表3。 2.4 不良反应 治疗组皮下注射部位紫癜15例，未见其他出血现象及不良反应。表3 两组治疗前