护理安全管理制度.docx

1、护理安全管理制度护理安全管理制度1、护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登记、签名。3.毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7.对于所发生的护理不良事件

2、，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。1o.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。2、护理不良事件报告制度护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有

3、防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负

4、责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见汇总，并报送护理部。8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按

5、情节严重程度给予处理。11.护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 3、重点环节应急管理制度1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室护士长担任组长，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控

6、制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。4、护理风险防范制度1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。3.认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操

7、作等需履行签字手续。5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。8.凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。10.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。12.按规定认真交接班，危重患者、新患者、

8、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。15.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。16.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。5、危重患者管理制度1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约

9、束，避免坠床。4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。5.做好患者基础护理及专科护理。6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。6、患者身份识别管理制度1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。2.完

10、善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 3.对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 4.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 5.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 6.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人核对；加强对患者腕带使用情况的检查。 7.护士在抽血、给药或输

11、血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者身份识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。 8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。 9.在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。 10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作7、患者“腕带”标识使用管理制度1.所有住院患者，急诊科留观室、输液室

12、患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”等信息。2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏性别就诊卡号”或“无名氏性别住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。8、患者转科交接时患者身

13、份识别制度与流程为确保患者医疗安全，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、ICU、产房、新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、转接的相关制度及流程。1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号等2种以上的方法确认患者身份；2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识；3.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；4.护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏

14、需更新时同样须经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：（1）急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人员交接，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。认真与科室医护人员交接，内容包括：患者自然情况、

15、生命体征、意识状态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写手术患者交接记录单。（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应该按识别卡与病区做好病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。（5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、 瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写铅山县人民医院患

16、者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。(6)病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、生育史情况、子宫收缩情况，会阴准备情况，胎心音，药品，并发症等填写对接记录单，无误后离开。(7)产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、出血情况、会阴及子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等、填写交接记录，无误后离开。(8)产房与新生儿室转接患者：产房护士认真交接，内容包括，分娩过程情况 羊水情况、饮食与二便情、 出生后评分情况、新生儿一般生命体征、用药情况等，填写产房与新生儿室对接记录单，无误后离开。9、医护沟通制度1.医护人员应及时互相交流病人的信息。

17、2.医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。3.医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。4.医护人员应准确把握各自的位置和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。5.护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。6.医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人

18、员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。7.医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。8.在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。10、紧急情况下执行口头医嘱制度1.口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。2.在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。3.病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医

19、嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。4.抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。5.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。11、围手术期护理评估制度1.患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。2.普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。3.通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。4.病情评估的重点范围

20、包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。5.各科室根据具体情况制定35种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。7.各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。8.护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。12、手术部位确认标识制度1.术前1日责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。 2.经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。 3.夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符

21、。 4.患者到手术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。 5.手术病人确认程序：接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带信息、床号、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。手术室巡回护士核对签字。麻醉师与病人沟通确认后并签字。手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位 (尤其是左右侧)，确认无误后签字。13、手术安全核查与风险评估制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用

22、于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。 4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写手术安全核查表并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。5.实施手术安全核查的内容及流程。 麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安全核查表中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。手术开始前：按上述方式，核查第二

23、项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药的核查：由手术医师

24、或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10.手术安全核查表由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。11.手术科室与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。14、手卫生制度1.护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。2.下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮

25、肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。3.在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。4.每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒。15、病区药品管理制度1.病区的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任何人不得私自拿取。2.所有药品按药品说明书保存方法保存。3.小药柜应指定专人负责管理，负责药

26、品领取、供应和保管工作。4.毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，双人双锁，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。5.抢救药品应定量、定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每种药品不得超过两个批号，每日检查。6.病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。7.护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。8.高危药品的存放有规范，

27、在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有明显标识，并有使用剂量的限制。9.加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控内容，病区应予支持配合。16、安全用药管理制度1.严格执行无菌技术操作原则。2.护士应熟练掌握常用药物的用法、疗效和不良反应，使用新药、特药前需详细阅读药品说明书。3.遵医嘱及时准确用药，用药前严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，必要时病人（或家属）参与确认。4.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好

28、记录、封存及检验等工作。5.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。6.注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，应建立巡视登记卡，由另外一名护士核对并在输液巡视卡上签名后方可应用于病人。7.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。8.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。9.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。17、用药后观察及药物不良反应报告制度1.护

29、士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。4.巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。5.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。7.药品不良反应的报告范围：上市五年以内的药品列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的

30、所有可疑不良反应；上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。8.建立药物不良反应监测网络，发现药物不良反应，及时报告，便于分析、登记、上报。9.护理人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，做好观察与记录，及时报告护理部及药剂科。10.医院派专人负责在临床及时了解情况，做出判断，做好登记。11.临床在用药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应，应该对患者做好正确的解释工作，应与医疗差错严格区别开来，以免发生医疗纠纷。18、输液反应的处理报告制度1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。2.配合值班医师，对症治疗、抢救。3.留取标

31、本及抽血培养。4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松动。记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，将输液瓶(袋)连输液保存，与药剂科、设备处及医疗安全监督办公室联系。5.在24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。6.准确记录病情变化及处理措施。19、输血反应的报告处理制度1.减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。2.立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路。及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。准确做好护理记录。20、危急值登记及报告制度1.临床科室人员接到医技科室向临床科室报告的“危急值”报告时，接听人员认真倾听，在听清楚报告内容、并在报告人确认的情况下做好记录。2.记录内容包括患者姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告主管医生或值班医