心内科教学-主动脉狭窄及关闭不全.ppt

1、主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)滨州市人民医院心内科 贾荣波主动脉瓣解剖主动脉瓣解剖右冠状窦右冠状窦左冠状窦左冠状窦无冠状窦无冠状窦 心脏瓣膜心脏瓣膜(上面观上面观)前尖前尖后尖后尖隔侧尖隔侧尖前尖前尖后尖后尖右半月瓣右半月瓣右半月瓣右半月瓣后半月瓣后半月瓣前半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣左半月瓣病因和病理病因和病理风心病风心病 多数伴有关闭不全和二尖瓣损害多数伴有关闭不全和二尖瓣损害先天性畸形先天性畸形 二叶瓣畸形最常见（二叶瓣畸形最常见（1 12 2），易感），易感染心内膜炎染心内膜炎 成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因 单叶瓣及四叶瓣少见单叶瓣及四叶瓣

2、少见退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为6565岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因病理生理病理生理:瓣口面积瓣口面积1.5 1.5 2 2 跨瓣压差跨瓣压差50mmHg 50mmHg 50mmHg 出现症状出现症状 病初（代偿期）病初（代偿期）:左室压力左室压力向心性肥厚向心性肥厚维持正常维持正常 室壁应力和心排量室壁应力和心排量左室肥厚左室肥厚顺应性顺应性舒张末压舒张末压左房后负荷左房后负荷左房代偿性左房代偿性肥厚肥厚维持正常心排量、肺静脉压免于升高维持正常心排量、肺静脉压免于升高 病程晚期病程晚期：左室舒张末容量：左室舒张

3、末容量室壁应力室壁应力、心肌缺血、纤维化、心肌缺血、纤维化左左心衰心衰 病理生理病理生理:心肌缺血心肌缺血的机制：的机制：LVLV壁增厚、收缩压升高、射血时间延长壁增厚、收缩压升高、射血时间延长 心肌心肌耗氧量耗氧量LVLV肥厚肥厚 毛细血管密度相对减少毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力舒张期心腔内压力 ，压迫内膜下冠脉，压迫内膜下冠脉舒张期主动脉舒张期主动脉左心室压差左心室压差 冠状动脉灌注冠状动脉灌注压压临床表现临床表现 一.症状 (一)呼吸困难 (二)心绞痛（60）(三)晕厥或黑朦（1/3）（四）猝死晕厥发生的机制晕厥发生的机制：脑缺血脑缺血（多发生于直立、运动中，少数静息）：（多发生

4、于直立、运动中，少数静息）：运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加运动致心肌缺血加重，心排血量减少运动致心肌缺血加重，心排血量减少运动时左室收缩压运动时左室收缩压 室内压力感受器兴奋室内压力感受器兴奋 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 CO 、周围血管扩张、周围血管扩张运动后体循环静脉回流少运动后体循环静脉回流少 心室充盈不足心室充盈不足休息时可能因为心律失常休息时可能因为心律失常 心排血量骤减心排血量骤减二二.体征体征(一一)主动脉瓣钙化时主动脉瓣钙化时A A2 2减弱或消失减弱或消失 严重严重者者S S2 2 逆分裂逆分裂 时有时有S S4 4(二二)收缩

5、期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、吹风样、粗糙、递增递减型递增递减型 胸骨右二或左三胸骨右二或左三 主要向主要向颈动脉传导颈动脉传导 伴震颤伴震颤 左心衰或排血量左心衰或排血量少时可减弱或消失（受搏出量影响）少时可减弱或消失（受搏出量影响）(三三)细迟脉细迟脉 左室增大、向左下移位左室增大、向左下移位实验室和其他检查实验室和其他检查X X线线 左室、左房增大、晚期肺瘀血左室、左房增大、晚期肺瘀血心电图心电图 左室肥大劳损、左房大、传导阻滞、房颤等左室肥大劳损、左房大、传导阻滞、房颤等超声心动图超声心动图 二维：瓣叶、瓣环结构；多普勒：计算跨二维：瓣叶、瓣环结构；多普勒：计算跨瓣压差及

6、瓣口面积瓣压差及瓣口面积心导管术心导管术 测定左室及主动脉内压力并计算压差测定左室及主动脉内压力并计算压差 轻度狭窄轻度狭窄1.0cm1.0cm2 2 中度狭窄中度狭窄0.750.751.0cm1.0cm2 2 重度狭窄重度狭窄0.75cm50mmHg50mmHg或峰压差或峰压差70mmHg70mmHg诊诊 断断症状、体征收缩期杂音 3级以上 震颤左室肥大心超声可确诊注意病因诊断 65岁 退行性老年性钙化鉴别诊断鉴别诊断二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室缺的二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室缺的以及肺动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄肥厚性梗阻性心肌病肥厚性梗阻性心肌病 胸骨左缘最响，不向胸骨左缘最响

7、，不向颈部传导颈部传导先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄 前者最响前者最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈部甚至右上臂，喷射音少见；后上缘和右颈部甚至右上臂，喷射音少见；后者难鉴别者难鉴别并发症并发症 心律失常心律失常 房颤房颤 房室传阻房室传阻 室性心律失常室性心律失常心脏性猝死心脏性猝死 1 13%3%感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见体循环栓塞体循环栓塞 少见少见心衰心衰 左心衰左心衰 右心衰少见右心衰少见胃肠道出血胃肠道出血 因特发性或胃肠道血管发育不良因特发性或胃肠道血管发育不良治疗治疗内科治疗内科治疗预

8、防预防感染性心内膜炎及风湿热感染性心内膜炎及风湿热 随访随访 无症状轻度无症状轻度(2年年)中重度中重度(6-12月月)如有频发房早应如有频发房早应预防房颤预防房颤心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭 注意利尿剂、扩血管药注意利尿剂、扩血管药 物、物、受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗外科治疗外科治疗无症状的轻、中度狭窄无需手术无症状的轻、中度狭窄无需手术瓣口面积瓣口面积0.750.752 2 或压差或压差50mmHg 50mmHg 伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术适伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术适应征应征无症状的重度狭窄伴进行性心无症状的重度狭窄伴进行性心脏扩大、心衰者也应手术脏扩大、心衰者也应手术严重左心

9、功能不全、高龄、合并严重左心功能不全、高龄、合并主闭或冠心病增加手术风险主闭或冠心病增加手术风险儿童和青少年的非钙化主窄应行儿童和青少年的非钙化主窄应行分离术分离术 治疗治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 不宜手术的高危、高龄、妊娠、心衰患者不宜手术的高危、高龄、妊娠、心衰患者 预后预后 代偿期长代偿期长 失代偿病情恶化失代偿病情恶化 出现症出现症状后平均寿命状后平均寿命3 3年（心力衰竭、猝死和感染年（心力衰竭、猝死和感染性心内膜炎）性心内膜炎）手术后预后改善手术后预后改善主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence)病因和病理病因和病理感染性心内

10、膜炎感染性心内膜炎创伤创伤主动脉夹层主动脉夹层人工瓣撕裂人工瓣撕裂急性风心病风心病 占占23左右，但单纯少见左右，但单纯少见感染性心内膜炎感染性心内膜炎 是单纯性主闭的常见原因是单纯性主闭的常见原因先天性畸形先天性畸形 二叶畸形、室缺二叶畸形、室缺主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎病因和病理病因和病理慢性主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎MarfanMarfan综合征综合征 常伴有二尖瓣脱垂常伴有二尖瓣脱垂强直性脊柱炎强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张高血压和高血压和/或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤病因和病理病

11、因和病理慢性主动脉根部扩张病理生理病理生理急性左室容量左室容量负荷陡增负荷陡增交感神经兴奋交感神经兴奋增加每搏量增加每搏量提高心率提高心率增加外周阻力增加外周阻力左室舒张期左室舒张期充盈压剧增充盈压剧增左房压升高、左房压升高、肺淤血、水肺淤血、水肿肿代偿有限，代偿有限，COCO 病程进展缓慢，左室舒张期接受左房病程进展缓慢，左室舒张期接受左房 和主动脉反流来血液和主动脉反流来血液 舒张期的容量舒张期的容量 左室搏出量左室搏出量 左室扩张左室扩张 左室肥厚左室肥厚左室失代偿，出现心衰。左室失代偿，出现心衰。病理生理病理生理慢性维持正常心排血量维持正常心排血量肺静脉压升高不明显肺静脉压升高不明显临

12、床表现临床表现一一 症状症状急性急性 可无症状，重者出现急性左心衰和低血压可无症状，重者出现急性左心衰和低血压慢性慢性 可多年无症状；可多年无症状；心搏量增多心搏量增多 心悸、头部搏动感心悸、头部搏动感 胸痛（少见）胸痛（少见）头晕（体位性），晕厥少见头晕（体位性），晕厥少见 左心衰左心衰 （晚期）（晚期）大量出汗大量出汗二二.体征体征急性急性收缩压、舒张压及脉压正常收缩压、舒张压及脉压正常心动过速常见心动过速常见S1S1减低或消失减低或消失(二尖瓣舒张期提前关闭）二尖瓣舒张期提前关闭）舒张期杂音较慢性者短、调低舒张期杂音较慢性者短、调低二二.体征体征慢性慢性(一一)周围血管征（慢性多见）：点

13、头征、水冲脉、周围血管征（慢性多见）：点头征、水冲脉、枪击音、枪击音、毛细血管搏动、毛细血管搏动、DuroziezDuroziez征征(二二)心尖搏动向左下移位，抬举性搏动心尖搏动向左下移位，抬举性搏动(三三)减弱、减弱、减弱或消失减弱或消失(四四)胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间高调叹气样递减型舒张肋间高调叹气样递减型舒张 早期杂音早期杂音 向下传导向下传导 坐位前倾更易听到坐位前倾更易听到轻度返流轻度返流,调高调高,舒张早期舒张早期;中度返流中度返流,杂音粗糙杂音粗糙,全舒张期全舒张期;重度返流时，心尖区低调柔和舒张重度返流时，心尖区低调柔和舒张中晚期杂音（中晚期杂音（AstinAstin-

14、flint-flint）实验室及其他检查线急性时有肺淤血线急性时有肺淤血 (慢性慢性)靴状心靴状心心电图心电图 左室肥大劳损左室肥大劳损心超声心超声 二尖瓣前叶或室隔扑动二尖瓣前叶或室隔扑动核素心室造影核素心室造影 判断左室功能判断左室功能 估计返流程度估计返流程度核磁共振核磁共振 半定量测定返流量半定量测定返流量主动脉造影主动脉造影 判断返流程度判断返流程度诊断与鉴别诊断诊断诊断 主动脉瓣区舒张期杂音伴周围血管征主动脉瓣区舒张期杂音伴周围血管征 心超声可确诊心超声可确诊鉴别诊断鉴别诊断一一.肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘抬举样搏动胸骨左缘抬举样搏动 P2P2亢进亢进 胸骨左缘胸骨

15、左缘2424肋叹气样舒张早期杂音肋叹气样舒张早期杂音二二.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心尖区舒张中晚期杂音心尖区舒张中晚期杂音 紧跟开瓣音后紧跟开瓣音后 S1S1亢进亢进 并发症与预后并发症并发症一一.感染性心内膜炎感染性心内膜炎二二.室性心律失常室性心律失常三三.心力衰竭心力衰竭预后预后 无症状期长无症状期长 取决于返流程度取决于返流程度 有否合其他瓣膜病有否合其他瓣膜病 症状出现后病情症状出现后病情 迅速恶化迅速恶化内科目的在于降低肺静脉压，改善肺淤血，减少内科目的在于降低肺静脉压，改善肺淤血，减少返流量，增加心排量返流量，增加心排量血流动力学不稳定血流动力学不稳定主动脉夹层主动脉夹层活动性感染

16、性心内膜炎，有力抗生素后手术活动性感染性心内膜炎，有力抗生素后手术真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎创伤性或人工瓣膜功能障碍创伤性或人工瓣膜功能障碍治疗急性外科治疗手术治疗预防感染性心内膜炎、风湿热，治疗梅毒预防感染性心内膜炎、风湿热，治疗梅毒舒张压舒张压90mmHg90mmHg应用降压药应用降压药无症状者，限制体力活动无症状者，限制体力活动 定期随访定期随访 返流重加药返流重加药心衰时应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂心衰时应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂心绞痛应用硝酸酯类心绞痛应用硝酸酯类纠正心律失常纠正心律失常及早控制感染及早控制感染慢性内科治疗在不可逆的左心衰之前手术，具体如下：在不可逆的左心衰之前手术，具体如下：有症状和左心室功能不全者有症状和左心室功能不全者 无症状伴左心功能低下并进行性恶化无症状伴左心功能低下并进行性恶化 有症状而左心功能正常但内科治疗无效有症状而左心功能正常但内科治疗无效手术禁忌：手术禁忌：LVEFLVEF0.15-0.20,LVEDD80mm0.15-0.20,LVEDD80mm或或LVEDVI300ml/m2LVEDVI300ml/m2治疗治疗慢性外科治疗