小儿急性呼吸道感染.ppt

1、小儿急性呼吸道感染小儿急性呼吸道感染概概 述述l上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织中耳等组织l下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大部位病原学差别很大l要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感

2、染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒 l病原病原 原发病原的原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A组链组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l临床诊断临床诊断 病情轻重程度相差大病情轻重程度相差大,一般为自限性一般为自限性,通常通常3d7d10d l治疗治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 l病原病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要

3、是病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体l临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛小溃疡，多伴有发热、咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物桃体脓性渗出物l MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎l治疗治疗 l 病

4、毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程素疗程5d7d 中耳炎中耳炎 l病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌菌(通常为

5、不定型通常为不定型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原体也可能是中耳炎的病原l临床诊断临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的周以上，但无急性感染的症状和体征症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指指6个月内有个月内有3次或次或1年中有年中有4 次的典型次的典型AOM 发作发作 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65%以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗可以自行缓解，初始

6、治疗不使用抗生素生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或或 SMZCO，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 鼻窦炎鼻窦炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性

7、变态反应性)l病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d14d而无改善者而无改善者l发热发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎眶周水肿和蜂窝织炎鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、

8、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般为一般为10d14d 喉炎喉炎 l病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉炎治疗喉炎治疗l可以使用糖皮质

9、素可以使用糖皮质素3d5d l度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应度喉梗阻者均应立即作气管切开术立即作气管切开术l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第克拉维酸或第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素l抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎急性会厌炎 l声门上喉炎声门上喉炎，进展迅速，进展

10、迅速l细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌l临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但但多无声音嘶哑、少有咳嗽多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿咽部检查见有唾

11、液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l有条件者收住有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开及早气管插管或气管切开l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l

12、肺炎肺炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l有基础疾病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细的患儿，细菌病原可能性增加菌病原可能性增加l百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性

13、气管支气管炎急性气管支气管炎l临床诊断临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相关分与低氧血症的相关敏感性敏感性63%、特异性、特异性89%肺炎临床诊断肺炎临床诊断l肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿岁以上的小儿有较高敏感性（有较高敏感性（75%）l呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症

14、肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸规拍摄胸X线片线片 l根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l胸部胸部X线片征

15、象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸持续者应随访胸X线片线片肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断-病原学病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本菌，应尽可能采集合格痰标本l对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒

16、抗原快速检测或原快速检测或/和病毒分离和病毒分离l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL或或肺穿刺术送细菌培养肺穿刺术送细菌培养l用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素于选择和更换抗生素肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及和相对百分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT等，等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准折点标准l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症尿激素异常分泌致稀释性低钠血症肺炎治疗肺炎治疗l轻