设置医疗机构申请书.docx

1、设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日填表说明1、被申请机关：XXX卫生和计划生育委员会。2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。4、类别：参照卫生部医疗机构基本标准（试行）中医疗机构的类别

2、；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称类别。6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社

3、会。10、诊疗科目：参照卫生部医疗机构诊疗科目名录填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。13、经营性质：营利性或非营利性。14、其他：其他需要说明的问题。15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。卫生行政部门受理意见卫生局审查科室意见

4、：签字：(盖章) 年 月 日主管领导意见：签字：(盖章) 年 月 日局长意见：签字：(盖章) 年 月 日申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学

5、位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形

6、式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科

7、50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任

8、医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资 格 执业医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员6六、聘用人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别7七、聘用人员情况表姓名 性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资

9、格级别 证书编码户口所在地身份证号现在住址电 话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页）8八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）8

10、00 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。9九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 说明：门诊部以下规模只填选址依据10十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。 说明：门诊部以下规模不填11十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响： 说明：门诊部以下规模不填12十二、污水污物处理方案：13十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 14十四、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明15十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算： 十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 16