肺胀慢性阻塞性肺疾病诊疗方案.docx

1、肺胀慢性阻塞性肺疾病诊疗方案 肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案中医病名：肺胀西医病名：慢性阻塞性肺疾病一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中医内科学（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）。（1）多种肺系疾病反复发作，迁延不愈。 （2）以咳嗽，气喘，咯痰，烦躁，胸满，憋气为主症，甚则以面色晦暗，唇紫甲青，心悸水肿，或神志昏迷，或出血为主。（3）听诊检查 急性发作期，可在背部或双肺底闻及干、湿性啰音。（4）辅助检查 X线检查、CT检查、心电图、血气分析检查等有助于本病诊断。2.西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学

2、组）（1）慢性反复咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难为主要症状（2）具有吸烟史及(或)环境职业污染等危险因素接触史。（3）体查及影像学提示肺气肿征。（4）肺功能测定：用支气管舒张剂后FEV1/FVC70（二）病期诊断1.急性加重期：指疾病的过程中，患者短期内咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2.缓解期：指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段。（三）证候诊断1、外寒里饮：寒邪外束，引动伏饮，寒饮犯肺，肺失宣降故咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮

3、紧。2、痰热郁肺：素体蕴痰，外邪化热或痰郁化热，肺失宣降故咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。3、痰浊阻肺：蕴痰日久，痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，可见咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。4、痰蒙神窍：痰凝日久，蒙蔽心窍，或化热动风，可见意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。5、肺肾气虚：久病体虚，肺病

4、及肾，肺失宣降，肾不纳气，可见呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉动沉细无力，或有结代。6、阳虚水泛：久病及肾，阳气日损，阳气不蒸化津液，水液泛滥，可见面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。二、治疗方案（一）、辨证使用中药汤剂1、外寒里饮主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状次症：胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，降逆涤痰代表方

5、：小青龙汤加减方药： 该方由麻黄，细辛，桂枝，半夏，五味子，干姜，白芍等药组成，共凑外散寒邪，内化水饮的作用。临证加减：若饮欲化热，烦躁而喘，脉浮，可用小青龙加石膏汤。若表寒不甚，或表寒以解，痰饮壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，舌苔滑腻者，可用苓甘五味姜辛汤合三子养亲汤。2、痰热郁肺主症：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄或白，粘稠难咯次症：目睛胀突，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：宣肺泄热，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤。方药：麻黄，杏仁，法半夏，生姜，大枣，石膏，该方可宣降肺气，内化痰热。临证加减：若痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易咳出者，加黄芩，鱼腥草，瓜蒌壳，

6、川贝母。若痰热闭肺，腹气不通，腹满便秘者，加大黄，芒硝通腑泄热降肺气。若痰热伤津，口舌干燥者，加天花粉，知母，麦冬。3、痰浊阻肺主症：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧次症：胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。方药：葶苈子，桂枝，茯苓，牡丹皮，赤芍，桃仁，大枣临证加减：4、痰蒙神窍主症：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷次症：或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。治法：涤痰，开窍，熄风代表方：涤

7、痰汤合苏合香丸或安宫牛黄丸方药：半夏，茯苓，橘红，胆南星涤痰熄风，枳实，竹茹，甘草清热化痰，石菖蒲开窍化痰。痰浊蒙窍者可以合用苏合香万芳香避秽，醒脑开窍；痰热闭窍者可以合用安宫牛黄丸，清热解毒，化痰开窍。临证加减： 若伴肝风内动， 动，手足抽搐者，可用紫雪丹加用钩藤，全蝎，羚羊角粉凉肝熄风。热结大肠，腹气不通者，酌加大黄，芒硝。热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血鲜红者，配水牛角，生地，丹皮，紫珠草。5、肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩次症：倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉动沉细无力，或有结代。治法：补肺、纳肾、

8、平喘代表方：补虚汤合参蛤散方药：人参，黄芪，茯苓，甘草，蛤蚧，五味子，干姜，半夏，厚朴，陈皮。随症加减：若喘甚，肾虚不纳气，加灵磁石，沉香，紫石英纳气归元。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡者，加桂枝，细辛，钟乳石温阳散寒。6、阳虚水泛主症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿次症：腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治法：温阳化饮利水代表方：真武汤合五苓散方药：茯苓，白术，生姜，制附子，白芍，猪苓，泽泻，桂枝组成，两方共凑温阳化气利水的作用。临证加减：血瘀甚者，紫绀明显者，加泽兰，红花，丹参，北五加皮。若水肿势剧，心悸喘满，倚息不得卧者，加黑白丑，

9、椒目，葶苈子。（二）中成药：百令胶囊 3-5粒 一日3次黑锡丹，每次3g，每日3次，淡盐水送服。金匮肾气丸，每次6g，每日3次，口服。（三）中药针剂 痰热郁肺者，可选用清开灵注射液40ml或双黄连粉针剂3g加入5葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。 痰蒙神窍者，可选用醒脑静注射液20ml加入5葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。阳虚患者，可选用参附注射液2040ml，加入5葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。(四)、中医特色疗法1、针灸疗法：体针取穴：肺俞、膻中、大椎、足三里等手法：补法，每周1至2次，可加用艾灸，留针约20分钟。穴位注射取穴：合谷、足三里、三阴交

10、等操作：黄芪注射液2ml，或核络注射液2ml，上述穴位局部皮肤消毒后常规注入。三个穴位交替，每周2次。艾灸取穴：实证、痰热证：定喘、尺泽、肺腧、丰隆；虚证、寒证：肺腧、肾腧、天突、膏盲。操作：将艾灸治疗仪电极贴紧穴位，开启电源，调节热度，每日一次，每次30分钟，方便安全。2穴位敷贴穴位敷贴1号方：（药物组成：白芥子15%、细辛20%、甘遂30%、延胡索15%、黄芩20%）主治：肺胀属痰热证、实证。选穴：定喘、尺泽、肺腧、丰隆；穴位敷贴2号方：（药物组成：白芥子50%、细辛20%、甘遂15%、延胡索15%）主治：肺胀属寒证、虚证。选穴：肺腧、肾腧、天突、膏盲；贴敷方法：每年三伏第一天进行敷贴治疗

11、，先用温湿毛巾擦洗穴位周围皮肤。一般成人贴810小时，儿童46小时，根据个体差异，贴敷时间也可以做适当调整。注意事项：如涂后麻木疼痛，切勿揭去。贴敷期间，慎食辛辣、海鲜、羊肉、蘑菇等发物3康复治疗呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸体操、太极拳、气功导引、饮食疗法、心理健康指导等。4.通腑灌肠复方大黄灌肠液150ml，保留灌肠30分钟，1-2次/日。COPD急性发作期还可予以中药灌肠治疗，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解，对神志不清者有促醒作用。三、辨证调护（1）情志调护：保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）休息、起居：适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。

12、可在床边扶行活动。有气促、心悸应绝对卧床休息，半坐卧位。有浮肿时抬高患肢。（3）饮食调护一般饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。宜少量，多餐，多吃高纤维食物，禁吃产气性食物，如豆子、土豆、耦等；禁止抽烟和饮烈性酒。辨证饮食：外寒里饮：以清淡富含营养为主，少量，多餐。可配食葱白姜豉汤、姜豉饴糖饮。忌食生冷瓜果、腌菜及肥甘厚腻之品。痰热郁肺：宜多吃清热化痰鲜蔬菜、水果。如梨，可生食，或与贝母炖食，有润肺化痰止咳作用。忌辛辣、油腻、燥热之品。阳虚水泛：以高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品和香菇等。宜控制进水量，低盐饮食；忌食动物脂肪。（4）特别指导预防呼吸道感染：清除口腔病灶，尽量少到人

13、多的公共场所。大便通畅。戒吸烟，避免接触刺激性气体和过敏源。经常进行呼吸运动锻炼。需要时，按护士指导的方法进行吸氧及雾化吸入。尽量多摄入营养，增加体重。四、疗效评价标准临床痊愈：症状消失，体温正常，肺部罗音消失。X线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常。 显效：喘息气促，咳嗽，咯痰主症及其他临床症状好转。肺部罗音减少。 有效：喘息气促，咳嗽，咯痰主症减轻及肺部体征好转。无效：喘息气促，咳嗽，咯痰主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状无明显改善或加重。五、优化内容根据肺与大肠相表里的理论依据，急性发作期可予以中药灌肠治疗，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解。六、中医治疗难点分析（

14、一）肺胀出现神昏、喘脱危证的处理：解决方法：以救急救人为第一要务，切不可拘泥于中西医手段：选择中药针剂迅速给药，如参附、生脉注射液；西药抗炎、解痉平喘、呼吸兴奋剂、血管活性药、机械通气等方法；中药口服涤痰、开窍，纳气平喘、回阳固脱之法可做为善后固本之法。（二）肺胀反复发作，渐进加重的处理： 难点分析：外邪侵袭是引起肺胀反复发作、加重的主要因素，而久病肺虚，是复感于邪的内在关键。研究显示：肺胀患者无论在急性加重期，还是缓解期，在细胞免疫和体液免疫方面均有免疫功能紊乱、低下。肺胀患者由于病程长，缺氧和高碳酸血症，急性期并发感染及大量抗生素的应用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更难以控制，反复感染又使免疫功能进一步降低，形成恶性循环。 解决方法：应充分发挥中医药在非特异性免疫调节方面优势明显，许多中药具有促进、提高甚至是双相调节免疫力的作用。“正气不足”是肺胀之常态基础病机，因而对正气的匡扶与呵护亦应贯穿于始终。在急性期以祛邪为主，辅以扶正；过渡期当扶正祛邪；缓解期则扶正防邪为法。“治未病”之“瘥后防复”，运用“金水扶正”帖膏对缓解期肺胀患者过行穴位贴敷，调节免疫功能，减少发作和住院次数。