乳腺外科临床路径.docx

1、乳腺外科临床路径乳腺癌临床路径（ 2009 版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ ICD10 ：C50） 行乳腺癌切除术（ ICD9CM-3 ：85.2/85.4）二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和 /或 MRI 、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范 -普通外科分册（中华医学会编著， 人民军医出版社）1.活检+改良

2、根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部 扩大切除术等；4必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为w 18天。五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10： C50 乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一 诊断时，可以进入路径。六）术前准备（术前评估） 3 5 天，所必须的检查项目。1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、 肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部 X 光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；

3、4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅 CT、ECT 等。七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285号）执行；1.预防性用药时间为术前 30 分钟；2.手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；4术后 72 小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 6天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者） ；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行 FISH 法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复w

4、12天。 十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊 可处理的少量积液） ，无皮瓣坏死 （或门诊可处理的皮缘坏死） ；2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 十一）有无变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行T 期再造手术；4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5.术前有条件可行Core needle麦默通等穿刺活检；6.患者其他方面的原因；7.本路径仅限手术方面，其他如

5、新辅助化疗（术中化疗、术后辅 助化疗）等均未纳入本路径范围。、乳腺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10 : C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3 : 85.2/85.4）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日 标准住院日：w 18天时间住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗 计划书”交给患者书写病历开具化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估穿刺活检（视情况而定）根据体检、彩超、钼靶、穿 刺病

6、理结果等，行术前讨论， 确疋手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师元成术前小结、上 级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书向患者及家属交待围手术期 注意事项实施手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及 术后注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：n级护理普食临时医嘱：血、尿、便常规，凝血功能， 生化检查，感染性疾病筛查胸部X光片、心电图乳腺彩超、钼靶摄片血气分析、肺功能、超声心动、 头颅CT、ECT等（据临床需 要而定）必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检 术

7、+改良根治术、乳腺癌改良根治 术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或 乳腺癌肿块扩大切除术+前哨淋 巴结活检术；乳腺单纯切除术 +/-前哨淋巴结活检术术前禁食水预防性抗菌药物应用一次性导尿（必要时）长期医嘱：明日普食腋窝引流计量尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱：全麻或局麻术后心电监护吸氧静脉输液主要护 理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食水）心理护理观察患者病情变化术后生活护理、疼痛护理定时巡视病房病情 变异 记录无 有，原因：1 .2.无有，原因：1 .2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班 小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4

8、-7天（术后第1 日）住院第5-9天 （术后第2-3 日）至住院第18天 （术后第4-12 日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除 引流管上级医师查房，进行手术及 切口评估，确疋有无手术并 发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院元成出院记录、并案首页、 出院证明书等，向患者交代 出院后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等重 占 八、 医 嘱长期医嘱：普食临时医嘱：止吐（必要时）止痛（必要时）停尿管接袋计量静脉输液（必要时）长期医嘱：停引流计量临时医嘱：切口换药

9、出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后疼痛护理指导术后功能锻炼观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后指导（功能锻炼等）指导患者术后康复出院指导协助患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1 .2.无 有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性乳腺炎临床路径（ 2009 年版）一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性乳腺炎（ ICD-10 ：O91,N61 ）行乳腺脓肿切开引流术（ ICD-9-CM-3 ：85.0 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -外科学

10、分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ，黄家驷外科学 （第 7 版，人民卫生出 版社）1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性， 常发生在产后 3-4 周；也可为非哺乳期女性。2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒 战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3.实验室检查：白细胞计数明显增高。4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔 形成。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ，黄家驷外科学 （第 7 版，人民卫生出 版社）1.早期未形成脓肿前，

11、应用抗菌药物可获得良好效果。2.中医中药治疗， 可用蒲公英、 野菊花等清热解毒药物。3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四） 标准住院期间为w 11天。（五） 进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： O91,N61 急性乳腺炎疾 病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心电图；（4 ）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位） 。2.根

12、据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用 耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林 霉素类药物。（八）手术日为入院第 2-4 天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液 送细菌培养 + 药敏试验，调整抗菌药物种类。（九）术后住院恢复 3-7 天。1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2.术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原

13、则 （卫医发 2004 285 号）执行，抗菌药物用至体温正常后 3 天。（十）出院标准。1.体温正常 3 天，引流管通畅或已拔除。2.常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的其他疾病， 需要进行相关的诊断和治疗， 住院时间延长。2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.未形成脓肿患者，不进入本路径、急性乳腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性乳腺炎（ICD-10 : O91,N61）行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0 ）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院

14、日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天 （手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与术前评 估初步确定手术方式和日 期上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊元成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意 书（必要时）向患者及家属交待围手术期注 意事项手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及 术后注意事项重占八、医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药使用抗菌药物 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便 常规

15、肝肾功能、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查胸片、心电图乳房超声及脓肿定位肺功能、超声心动图（视 情况而定）青霉素试敏长期医嘱：患者既往基础用药 术前医嘱： 拟明日局麻全麻下行乳腺 脓肿切开引流术术前6小时禁食水备皮使用抗菌药物长期医嘱：术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻）一级护理（全麻）/二级护 理（局麻）使用抗菌药物临时医嘱：必要时给予镇痛药物主要 护理 工作介绍病房环境、设施及 设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行相关检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱患者禁食、水时间药敏试验备皮术前更衣观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病

16、情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-5天 （术后第1 日）住院第6-7天 （术后第2-3 日）住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变 化住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状注意观察体温、血压等根据需要复查血常规上级医师查房完成常规病历书写根据引流情况决定是否拔 除引流管上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定有无手 术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者交代出院后的注意 事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：二级护理普食使用抗菌药物 临时医嘱：换药长期医嘱：二级护理普食使用抗菌药物 临时医嘱：换药出院医嘱：换药复查患乳彩超 拔除引流或定期门诊换药主要护理工作观察病情变化观察创口出血情况观察进食情况并给予指导心理与生活护理术后患肢功能锻炼观察病情变化及饮食情况心理与生活护理术后患肢功能锻炼指导办理出院手续指导复查时间和注意事项病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名