医疗保险业务样表.docx

1、医疗保险业务样表医疗保险业务样表托付公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书甲方（社会医疗保险经办机构）乙方（公共职业介绍机构）为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作，明确甲乙双方的权益和义务，经甲、乙双方的协商，就有关具体事项协议如下：一、甲方职责1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。2、指导、监督和检查托付乙方代理的社会医疗保险经办业务。3、布置社会医疗保险经办业务工作，送发社会医疗经办业务文件，培训乙方的社会医疗保险经办业务工作人员。4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办咨询题，为乙方提供相关咨询。5、协议期间，

2、在当地要紧新意媒体上公布已签议的公共职业介绍机构有关情形。6、按照文件要求，定期对受托付的公共职介机构进行检查。二、乙方职责1、应向甲方出具劳动保证行政部门批准成立机构的批文，企事业单位机构代码证、税务登记证、物价部门的收费许可证等，并将复印件送甲方备案。2、正确执行社会医疗保险政策规定，严格遵守甲方的经办程序。按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等，每半年向甲方报告一次代理业务情形。3、办理以下具体业务：按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付，受理个人查询和咨询等业务。4、严格

3、遵守国家和我市关于社会医疗保险基金的治理规定，不得以任何理由挤占、挪用。代收的社会医疗保险费以及产生的利息，必须在开户银行专户储存，并及时转入差不多医疗保险基金财政专户。5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行运算机治理。6、超越受托付的业务范畴以及代理过程中，发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济缺失由乙方承担法律和经济责任。三、其它1、本协议规定的条款双方共同遵守，甲、乙双方各司其职、各负其责。乙方不按协议履行，导致严峻后果的，甲方有权提早终止协议，由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼由乙方完全承担。托付协议签订前的咨询题，由乙方负责处理。2、协议每年签订一次。如乙方不愿连续受

4、理代理业务，应提早一个月告知甲方。3、本协议共一式四份，具有同等的法律效力。4、其它未尽事宜由甲、乙双方协商解决。甲方（单位签章） 乙方（单位签章）甲方负责人（签字） 乙方负责人（签字）年 月 日 年 月 日 宝鸡市社会差不多医疗保险参保审批表 （20 ） 号单位名称： 填报日期： 年 月 日法人代表主管部门医保主管联系电话单位地址邮政编码职工总数在岗职工下岗人数在职人数45岁以下平均工资46岁以上平均工资退休人数平均退休费金额单位经营状况参保后基金状况推测单位应缴总计个人账户划转情形人均基金占有额在 职退 休合 计市医保处对该单位参保意见科室意见处领导意见 宝鸡市社会医疗保险缴费申报表申报日

5、期: 年 月 日 缴费所属期： 年 月至 月职工个人帐户划转情形个人帐户部分比 例金 额缴费单位代 码地址45 岁 以 下 职 工全 称经办46 岁 以 上 职 工开 户 行电话退 休 人 员账 号邮编合 计缴 费 名 称缴费人数缴 费 基 数缴 费 率单 位 部 分个 人 部 分合 计缓（欠）费金 额单位部分个人部分单位个人6%大病互助金（元）2%大病互助金（元）45 岁以下职工46 岁以上职工退 休 人 员合计月季年征收机关：（盖章） 经办人：（盖章）缴费单位：（盖章） 经办人：（盖章） 备注： 讲明：1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。 2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主

6、管税务机关。 3、上表所列 “职工”中含下岗职工；货币单位：元，列至角、分。宝鸡市城镇职工差不多医疗保险个人参保花名册参保单位（盖章） 单位医保编码：组织机构代码： 填报时刻： 序号姓名性不身份证号码参加工作时 间退 休时 间参 保时 间月缴费基 数 医疗保险参保职工变动花名册参保单位（盖章）： 组织机构代码：序 号姓 名性 不出 生 年 月参加工作年月月缴费基数身份证号码职工增加合 计本月新增参保职工 人， 月缴费基数 元职工减少合 计本月减少参保职工 人， 月缴费基数 元讲明：本表一式两份，医疗保险机构和参保单位一份。 医保专管员（签章）： 宝鸡市城镇居民、青年儿童医疗保险基金征收申报表核

7、定机构(盖章) 申报流水号：申报机构名称收款单位缴费年度申报日期开户银行经办人联系电话银行帐号参保情形基 金 情 况人员类不人员性质参保人员个人缴费市财政补助县财政补助中央财政补助省财政补助应征基金合计划入统筹基金划入个人帐户城镇居民正常低保三无残疾低收入老年人重度残疾小计少年儿童正常低保三无残疾重度残疾小计合计本次上解金额宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单医疗机构名称： 医院等级：姓 名性不男/女在职/退休/灵活就业医保证号工作单位单位性质住院起止日期住院天数诊 断：年内已住院 次 数年内符合规定的已住院费用合计联系电话 结 算 栏 （单位：元）本次医疗费用本次起付线标准（%）自费金额

8、自付比例金额医保机构应支付金额1234统筹大病合计报销金额大写：所在单位帐户名称：帐 号开 户 银 行结算：医管科审核：主管领导审批：注： 1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字： 年 月 日宝鸡市医疗保险住院期间外出检查（治疗）费用结算单姓 名性不男/女出生年月人员状态在职/退休/灵活就业单位性质财供/企业/省属医保证号单位名称所住医院起止日期住院外出检查、治疗缘由外出治疗（检查）所在医院所在单位 帐号名称帐 号开户银行 结 算 栏 （单位:元）费用总额自付额30%报销额70%40%60%报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：注：

9、 1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字： 年 月 日宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单姓 名性不男/女单位性质财供/企业/省属人员状态医保证号联系电话工作单位慢性病种所在单位帐户名称帐 号开户银行购药时刻 结 算 栏 （单位:元）费用总额定额标准（ ）超定额标准（ ）报 销 额报销额（70%）自付额（30%）报销额（70%）自付额（30%）自 付 额报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：注： 1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字： 年 月 日宝鸡市城镇居民差不多医疗保险住院费

10、用零星结算单医疗机构名称： 医院等级：姓 名性 不年龄科不所在县区县（区） 社区医保证号家庭住址身份证号人员状况正常 低保 残疾 三无 联系电话住院起止时刻诊断住院号住院天数年内住院次数年内住院报销费用合计结 算 栏（单位：元）费用合计个人支付费用基金支付费 用小计全自费费用部分自费费用起付线个人负担比例费用审核人： 年 月 日科室负责人： 年 月 日主管领导： 年 月 日领导： 年 月 日注：本表一式三份，财务科、居民科、参保人各一份。收款人签字： 年 月 日宝鸡市城镇居民（少儿）慢性病门诊费用结算单姓 名性 不年 龄医保证（卡）号所 在社 区本 人联系电话慢性病种购药时刻所在医保中心账户名

11、称账 号开户银行年度最高支付限额24000元或70000元年内符合规定的已报销费用合计结算栏（单位：元）费用总额报销额自负额报销金额小写：报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：备注：1、此表一式叁份，参保人、医管科、财务科各一份。 2、此表可作为参保人从单位领款依据。 3、一个年度内，居民慢性病门诊及住院费用医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额，即居民不超过2.4万元，学生儿童不超过7万元。收款人签字： 年 月 日宝鸡市城镇居民医疗保险慢 性 病 门 诊 医 疗 审 批 表姓 名性 不年龄贴照片贰寸近期免冠彩照所属社区医保卡号参保时刻身份证号中断参保纪 录最终诊断门诊治疗措施、用药建

12、议：科主任签字： 年 月 日确认医院医保科意见：年 月 日 一年后复查情形：科主任签字： 年 月 日确认医院医保科复查意见：年 月 日县（区）经办机构审批意见：年 月 日县（区）经办机构复查审批意见：年 月 日备注：1、金渭两区居民在市医保处定点的本市三级医院确认；其余县区居民应在所在县区人民医院或市医保处定点的本市三级医院确认；2、参保中断记录应由所在县区医保中心核实并盖章；3、所用处方及治疗申请单均需确认医院医保科审核盖章方可生效；4、金渭两区居民此表一式四份，市医保处、区医保中心、确认医院、患者各执一份：其余县区居民此表一式三份，县区医保中心、确认医院、患者各执一份。城镇居民享受生育医疗

13、待遇审批表姓名性不年龄贴照片贰寸近期免冠彩照所属社区医保卡号参保时刻计生服务手册（表格）编号身份证号本人联系电话中断参保记录就诊医院预产期诊断结论县（区）医保中心审核意见： 年 月 日备注：1、参保中断记录应由所在县（区）医保中心审核盖章并填写意见。2、此表一式三份，县（区）医保中心、医院、生育者各执一份。宝鸡市城镇居民差不多医疗保险住院费用个人结算单医疗机构名称及等级： 单位：元姓 名性不年龄住院号科不医保证号所在县区 县（区） 社区 家庭住址联系方式人员状况正常 低保 残疾 三无 身份证号从何家医院转入出入院时刻出院诊断住院天数年内住院次数年内基金累计支付金额医院结算定额标准实际费用全自费

14、费 用符 合 规 定 费 用个人自付费用基金支付费用超定额医院负担费用（30%）小计部分自费费用起付线标准最高支付额以上费用个人负担比例费用小计基金支付定额超定额基金支付费用（70%）填表人：（章） 年 月 日医疗保险科（组）：（章） 年 月 日参保居民签名： 年 月 日讲明：基金支付定额栏内容填写方法，低于、等于定额标准的按实际支付金额填写，高于定额标准的按定额标准填写。一级医院定额结算标准为 元，二级医院定额结算标准为 元，三级医院定额结算标准为 元。此表一式五份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份，患者一份。宝鸡市职工生育保险待遇结算单报送单位：（章） 填报日期： 年 月 日姓 名生育实

15、足年龄医保证号月缴费基数运算机编码打算生育服务手册编号医院等级住 院 号入出院时刻身份证号怀孕周数生育胎次同胎生育数独生子女证号出生证号报送单位主管科（组）：（章） 填报人： 联系电话：生产津贴晚育津贴独生子女津贴难产津贴多胞胎津贴流产津贴生育生活津贴（ 天）： 元90天15天30天15天15/30/45天15/42天医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额 内补贴非定点医院（异地）生育医疗费补贴： 元并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%产前检查医疗费补贴核报金额：小写：人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分审核人： 科室负责人：主管领导：收款人签字： 年 月 日宝鸡市职

16、工生育保险待遇结算季报表单位名称：（盖章） 填报日期： 年 月 日单 位 代 码开 户 银 行单 位 帐 号结 算 项 目生育生活津贴生育医疗费补贴合 计人 数金 额单位负责人：（章） 填报人： 联系电话：实际支付金额小 写：人民币大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：讲明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算单医疗机构名称： 填报日期： 年 月 日姓 名医保证号身份证号所在单位生育胎次同胎生育数怀孕周数入出院时刻医院等级住 院 号住院天数出院诊断结算类不定额标准医疗费总费用自费费用医疗费余

17、额定额或定额内费用并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%核报金额：小写：人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分医院医疗保险科（组）：（章）填表人：（章）生育职工签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：此表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育职工一份（交回单位）。宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算季报表医疗机构名称：（盖章） 填报日期： 年 月 日医 院 代 码医 院 等 级开 户 银 行单 位 帐 号结 算 项 目顺产补贴剖宫产补贴流产补贴多胞胎补贴并发症补贴合计16周以下16周以上人 数金 额医院负责人：（章） 填报人： 联系电话：实际支付

18、金额小写：10%预留款人民币大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：讲明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市城镇青年儿童差不多医疗保险住院费用月报表医疗机构名称：（章） 单位：元医院代码医院等级开户银行账 号住院人数实际费用全自费费用个人负担费用医保支付金额10%保证金超额统筹30%填报人：（章） 医院负责人：（章）经审核基金实际支付金额人民币小写：人民币大写： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分审核人： 年 月 日科室负责人： 年 月 日主管领导： 年 月 日领导： 年 月 日本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份

19、。宝鸡市城镇居民差不多医疗保险生育医疗费用结算单医疗机构名称： 填报日期： 年 月 日姓 名医保证(卡)号所在社区身份证号生育胎次同胎生育数怀孕周数入出院时刻医院等级住 院 号住院天数出院诊断结算类不定额标准医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额内费用并发症名称并发症费用个人自付40%医保基金支付60%核报金额：小写：人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分医院医疗保险科（组）：（章） 年 月 日填表人：（章） 年 月 日 生育居民签字： 年 月 日注：本表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育居民一份。宝鸡市城镇居民差不多医疗保险生育医疗费用季报表医疗机构名称：（盖章） 填报日

20、期： 年 月 日开 户 名 称医 院 等 级开 户 银 行填 报 人 帐 号联 系 电 话结 算 项 目顺产补贴剖宫产补贴流产补贴多胞胎补贴并发症补贴合计16周以下16周以上人 数金 额实际支付金额小写：10%预留款人民币大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分审核单位：（章） 年 月 日 主管领导： 年 月 日科室审核： 年 月 日审核人： 年 月 日讲明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市社会医疗保险事业管理处 宝市医保稽字20 号关于医疗保险缴费稽核的通知 ：依照中华人民共和国劳动法和宝鸡市人民政府宝政发200642号关于进一步加强社会保证工作的通知精神以及宝鸡市医疗与生育保险稽核方法的有关规定，决定派出医疗保险缴费稽核组，于 年