非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格.docx

1、非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格受理编受理日申请编号：号：申请日期：期：非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期” 、“受理编号” 、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称” ，应当填写工商登记名称； “地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照关于

2、划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应 当填写全称； “地址”应当填写所在地详细地址； “单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采

3、掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申 请 单 位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员工商注册登记日期登记机关经济类型法定代表办公室电移动电安全负责办公室电移动电取 证 单 位名称地址邮政编码单位类型主要负责办公室电移动电安全负责办公室电移动电从业人数专职安全管理人员以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可 证发证机证有效年 月 日 年 月 日开采矿种开采方式设计

4、服务年设计生产能实际生产能独立生产系 统安全现状 评价/ 安全 标准化评价/ 评定单位评价/ 评定时间评价结论 / 评定原安全生产许可证发证机关证号有效期年 月 日 年 月以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机证资质等级资质范有效年 月 日 年 月 日原安全生 产 许可证发证机证有效年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程 施工资质证书发证机证号资质等级资质范有效年 月 日 年 月 日原安书全生 产 许可证发证机证有效年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库类型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式下游式 中线式设计库容万 m3已堆积尾万实际干滩长米设计总坝高米初期

5、坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡1：安全度设计服务年库等别安全现状评 价 / 安全标 准化评价/ 评定单位评价/ 评定时间评价结论 / 评定原安全生产许可证发证机关证号有效期年 月 日 年 月以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证 （采油、采气单 位填写）发证机关证号有效期年 月 日 年 月安全现状评 价评价单位评价时间评价结论原安全生 产许可证发证机关证号有效期年 月 日 年申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）年 月 日申请单位意见法定代表人（签字盖章） 年 月 日非煤矿矿山企业安全生产许可证 延期审查书 申请单位 取证单位 单位类

6、型 受理编号 受理日期 审查机关 受理人国家安全生产监督管理总局制样填表说明本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，审查内容由现 场审查专家填写。单位类型按照取证单位业务范围分别填写： 金属非金属矿山企业、 尾矿库、 地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。三、 非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第 1、3、4、5、 6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第 1-13 、 17、21、 22项，地下矿山还需审查 14、19 项，如果该单位有外包工程， 还需审查第 18 项； 尾矿库申请安全生产许可证，需审查第 1、3、4、5、6、7、8、9、10、11

7、、13、 15、16、17、21、22 项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证， 需审查第 1、2、3、4、5、6、7、9、 10、11、12、13、22 项，如果该单位从 事爆破作业，还需审查第 20 项；石油天然气勘探、开发生产和储运(陆上采 油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工 程、储运)单位申请安全生产许可证，需审查第 1、3、4、5、6、7、8、9、10、 11、13、17、22 项，如果该单位有外包工程，还需审查第 18 项；(其中陆上采 油气、海上采油气单位需增加审查第 2、21 项，储运单位需增加审查第 21项)。四、 审查表中单位类型

8、按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山露天矿山用( A)代表、金属非金属矿山地下矿山用( B)代表，尾矿库用 (C) 代表、 地质勘探单位用 (D)代表、采掘施工企业用 (E) 代表、石油天然气企业 (F) 。五、 审查书“综合审查意见”栏由专家组长根据审查结果填写。六、 审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要 负责人或其授权人签字日期； “有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一 日。审查表审查内容审查 方法单位 类型审查 结果审查人 签字1. 工商营业执照复印件。审查工商营业执照登记名称 是否与申请单位名称一致； 经营范围是否与申请许可范 围相符；是否在有效

9、期并进 行年检。2. 采矿许可证（地质勘查资质 证书、矿山工程施工相关资质 证书）复印件。审查证书是否在有效期内。3. 主要负责人、分管负责人、 安全生产管理人员、职能部门、 岗位安全生产责任制。审查各项安全生产责任制是否健全。4. 安全生产 规章制度目录清 单；作业安全规程和各工种操 作规程目录清单。审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。5. 设置安全生产管理机构或者 配备专职安全生产管理人员的 文件复印件。审查文件是否有效。6. 设置技术管理机构或者配备 技术人员的文件复印件。审查文件是否有效。7. 主要负责人和安全生产管理 人员安全资格证书复印件。审查安全资格证书是否在有效期

10、内。8. 特种作业人员操作资格证书审查特种作业人员操作资格复印件。证书是否在有效期内。9. 提取安全生产费用计划与落实情况证明材料。审查证明材料是否有效。10. 为从业人员缴纳工伤保险或者安全责任险费用的凭证材审查证明材料是否有效。料。11. 从业人员劳动防护用品发审查人员劳动防护用品发放放登记表。登记表。12. 危险性较大的设备、设施由审查检测检验报告是否由有具备相应资质的检测检验机构资质的单位出具，是否在有出具合格的检测检验报告。效期内。13. 事故应急救援预案和安监部门评审证明材料，设立事故审查是否编制应急救援预案应急救援组织的文件或者与矿并经安监部门评审，相关文山救护队、其他应急救援组

11、织件或者协议是否有效。签订的救护协议。14. 地下矿山安全避险“六大系审查是否按期限完成地下矿统”安装使用证明材料（审查山安全避险系统的安装和使验收单位）。用。15. 三等以上等别（含三等）尾 矿库建立在线监测系统证明材 料。审查是否按期限完成在线监 测系统的建立工作，出具专 家组验收意见。审查内容审查 方法单位 类型审查 结果审查人 签字16. 上游式尾矿坝堆积至二分 之一至三分之二最终设计坝高 稳定性专项评价报告。审查是否有具有资质的勘察 机构出具坝体稳定性评价报 告。17. 金属非金属矿山独立生产 系统、尾矿库安全标准化等级 认定证书审查是否按期限完成安全标 准化建立工作并取得等级认 定

12、。18. 有外包工程的金属非金属 矿山与承包单位签订的安全生 产协议。审查协议是否有效。19. 地下矿山主要负责人和领 导班子成员带班下井制度。审查是否有带班下井制度。20. 爆破作业单位许可证复印 件或与有资质的爆破队伍签订 的爆破作业协议或爆破作业 证。审查证件和协议是否有效。21. 金属非金属矿山独立生产 系统、尾矿库安全现状评价报 告或安全标准化等级的证明材 料；石油天然气独立生产系统 和作业单位安全现状评价报 告。审查安全现状评价报告结论 是否明确；安全标准化等级 的证明材料是否由相应安全 监管部门在企业提出延期申 请之前 6 个月内出具。22. 金属非金属矿山独立生产 系统、尾矿库

13、安全设施现场审 查审查金属非金属矿山独立生 产系统、尾矿库安全设施是 否符合安全生产要求。综合审查意见负责人（签字） ：年月日承办部门意见负责人（签字）：年月日安全 生产 许可 证颁 发管 理机 关决 定负责人（签字）： 发证机关（盖章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有效期许可范围申请编号： 受理受理编号：申请日期：日期：非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。八、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字

14、迹清楚、工整。九、申请书封面的“申请编号” 、“申请日期” 、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项 由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。十、申请书表格“申请单位” 、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。十一、 申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。申请 单 位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证 单 位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证

15、发证机关辽宁省安全生产监管理局许可范围证号有效期项目 内容变更前变更后变单位名称更主要负责事人项单位地址经济类型许可范围取证单主要负责人（签字盖章）位意见年月日申请单法定代表人（签字盖章）位意见年月日非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查书申请单位取证单位单位类型受理编号受理日期审查机关受理人审查人国家安全生产监督管理总局制样填表说明七、 本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查， 由安全生 产许可证颁发管理机关填写。八、 单位类型按照取证单位业务范围分别填写： 金属非金属矿山企业、 尾 矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。九、 审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审

16、查结果填写。十、 审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关 主要负责人或其授权人签字日期； “有效期” 为发证日期至三年后同一日 期的前一日。审查书审查内容审查 方法审查 结果审查人 签字1. 安全生产许可证正本审查安 全生 产许 可 证和副本。是否在有效期内。审查申 请变 更事 项 及2. 变更说明材料。变更理 由是 否阐 述 清楚。审查内容及审查结果3. 变更后工商营业执照 复印件。审查工 商营 业执 照 是 否有效，并与变更说明 材料对照。审查安 全资 格证 书 是4. 变更后主要负责人安否有效，并与变更说明全资格证书复印件。材料、工商营业执照进行对照。5.采矿许可证 （地质勘查审查证书是否有效，并资质证书、 矿山工程施工与变更说明材料、工商相关资质证书）复印件。营业执照进行对照。综合审查意见日主要审查人（签字）：年月承办部门意见负责人（签字） ：年月日安全生产许可证颁发管理机关决定负责人（签字）：发证机关（盖章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有效期许可范围