金洋医生护士工作站临床信息系统设计说明书.docx

1、金洋医生护士工作站临床信息系统设计说明书金洋医生护士工作站临床系统设计说明书第一章 项目概述1、项目背景目前，中国医院信息系统(Hospital Information System，CHIS）正由部门级医院信息系统(Department Hospital Information System,DHIS)向集成化的全院式医院信息系统(Intergrated Hospital Infromation System,IHIS）发展。与此同时，医院信息系统的重点也由医院管理信息系统（Hospital Management Information System，HMIS）转向临床信息系统（Clinic

2、al Information System,CIS)。医生护士工作站系统的实施是实现这一转变的重要一环.2、系统实现目标医生护士工作站系统可建立医院的门诊病历库,配合医院医卡通或医保卡的使用，为患者建立起连续的就医资料，提高对患者的诊疗与服务水平，从而提高患者的忠诚度；机打处方笺符合卫生部最新要求。医生能方便的获取患者既往的就诊记录、既往病史、用药记录、检查检验报告、当前病情发展情况、各种检验检查结果等，通过计算机下达处方、各种检验检查申请,记录患者病情及发展变化情况。同时方便的获取相关医疗知识，对各种疾病的诊疗常规、药物手册、检验手册、医学信息资源进行检索。与门急诊管理、检验检查、手术麻醉等

3、系统一体化集成。第二章 系统建设原则1、建设目标1。1、工作效率首先应有助于提高工作效率,能将医生从繁重的文字工作中解脱出来。医生工作站立足于医生的日常工作,可以减轻医生手写劳动,规范各种医疗文书，使医生有更多的时间直接面向病人的治疗。1。2、临床工作医生工作站在辅助医生临床工作的同时,应能有助于提高医生的临床水平。例如，将一些常规的治疗方案输入计算机后，可以辅助住院医生制定治疗计划；能够给医生工作站提供用药咨询、自动检查药品相互作用等等。1.3、病案质量医生工作站形成的电子化的病案能显著提高病案质量.通过使用计算机提供各种规范的术语、名词，医生工作站可以形成完整的、规范的病案，而且,它们能直

4、接用于临床医疗；医生工作站还可以对病案的形成进行实时监控，防止手工书写病案时的弄虚作假。1.4、临床学习和研究能支持临床学习和研究.使用医生工作站后形成的电子病历，具有纸张病案的所有内容，而且特别便于检索、查询，大大方便了临床医生学习和研究病历.1。5、卫生经济管理能适应卫生经济管理的各种需要。在形成病人信息的同时,计算机随即能自动计算其治疗费用,减少偷漏费现象的发生；而且,由于医生能随时了解病人的费用消耗情况，有助于医生根据实际情况制定经济、可行的治疗计划。1.6、确保病人信息能有效确保病人信息的安全性、保密性。首先，医生工作站应能确保系统和数据的安全性，保证病历信息不被XX的人修改。其次，

5、病人的隐私和病情必须保密，能保证不被无关人员访问。这些是关系到医生工作站能否实际使用的前提条件。2、设计原则2。1、稳定、可靠、安全性原则确保系统运行稳定可靠,并保证在整个平台架构下的网络的安全、数据的安全、平台的安全以及全面信息化的安全.2.2、整体、前瞻性原则不仅要满足医疗卫生机构的管理信息化系统、决策支持分析系统、综合业务管理系统等信息系统的需要,并可通过数据仓库和门户系统将各个信息化应用系统实现有机的集成在一起。系统应符合当前IT技术发展的主流方向，能持续扩展和升级；考虑到医疗卫生行业业务范围扩展需要。2.3、一体化、经济性原则数据采集、加工及应用、分析均以平台中心数据库为核心。在满足

6、上述要求和区域卫生信息化业务要求的基础上,争取系统的最小经济投入。2.4、可移植、互操作、可伸缩性原则为了获得在硬件、软件和系统上的综合投资效益,系统必须是可移植的，使所开发的应用模块能够在各种计算机平台上移植；一个大型信息系统往往是一个由多种计算机平台组成的复杂网络系统，用户经常需要从网络的不同节点上获取数据。即从不同硬件环境中获取数据和实现各种应用,因而要有一套符合卫生信息化管理的内部数据交换标准；由于要使用的应用系统数据和服务的终端可能会不断增长，因此要求系统能够在应用规模上具有可伸缩性.第三章 项目总体架构1、总体技术架构1.1开发语言本产品采用目前主流的JAVA做为开发语言；全面支持

7、J2EE技术架构，采用了jsf、richfaces、spring、hibernate、rmi、jta等技术框架；源码管理采用subversion；数据交换格式采用国际通用的XML文档格式；数据交换服务采用webservices方式；消息传输技术标准采用JMS方式；IDE采用eclipse；1.2运行环境软件运行环境服务端运行环境: 目前产品支持主流的企业级操作系统环境（UNIX、LINUX、WINDOWS)；应用服务器支持jboss、weblogic、websphere、glassfish等主流中间件;客户端运行环境： 支持windows系列产品（winxp、win2003、win7），浏览器

8、兼容IE6及以上版本硬件运行环境客户端硬件环境:支持目前主流配置普通PC，显示器最少支持1024768分辨率服务端硬件环境:主要支持x86powersparc架构服务器1.3开发目的医生护士站子系统是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序，其主要任务是处理门诊记录、诊断、开电子处方、检查检验等信息，方便病人和医务工作者。1。4网络拓扑图1.5数据库本产品支持大型企业级别数据库产品oracle（9i/10g/11g)第四章 项目功能设计4.1业务流程图总体业务流程图入院业务流程图4。2功能总体设计图4.3功能设计4。2。1门诊医生工作站4。2。1.1 门诊病历 门诊医生工作站系统为每个患者

9、的每次就诊建立门急诊病历,医生根据患者的主诉和询问,通过辅助输入法和病历模板等手段书写门急诊病历。主要包括基本信息、初诊病历、病史、体格检查等，医生还可以使用已有的病历模板或自己创建病历模板为以后的书写提供方便。4.2。1。2 电子处方 分为开立处方和查询处方，开立处方又分为成药西药、草药和其他处方三种，其他处方主要是开具各种治疗单等，门诊医生工作站系统为处方的录入提供多种方式：医生既可以逐条录入，也可以选择使用模板方式录入，还可以复制以往处方的方式。尤其是最后一种,使用比较简单快捷。本系统一般为录入处方提供了辅助功能，自动提示药品的基本信息(如药理作用、用法用量和不良反应等)，药品的库存和供

10、应情况，显示药品价格、规格和分装规格，提示是医疗保险用药还是自费用药，并自动检查药品的配伍禁忌等。本系统医生还可以根据提示的价格、不良反应等信息征求患者意见,如果患者不接受或配伍检查提示为不合理处方时，医生可以立即修改处方。该功能的提供使医生从繁重的记忆中脱离出来。4。2。1。3 电子检查单、检验单 此功能模块包括影像中心、检验科和功能检查科的所有检查项目、价格。医生通过门诊医生工作站开具检查/检验申请单，并打印申请单。相应科室通过实时接收申请单，安排预约。在检查/检验科室完成相应项目并出具报告后，门诊医生可以实时浏览报告。通过提供与PACS系统的接口，门诊医生还可以浏览检查的图像报告。门诊医

11、生工作站与检查/检验科室间的信息通过网络进行传递和共享,极大缩短了手工模式下所需的时间，提高治疗的效率。门诊医生工作站在开出检查/检验申请、处方或治疗项目的同时，系统一般提示各项目所需的费用,医生可及时征求患者意见，确定患者可以接受的治疗方案。4。2。1.4 查询功能 查询功能包括病历、处方和检查报告单，为医生进一步准确快捷地治疗提供准确、直观、有价值的参考,避免了由于患者忘带历史资料或所带不全造成的诊治限制，并节省了患者等待医生手工查找病历、报告的时间，使医生有更多的时间与患者交流。4.2。2住院医生工作站管理住院医生对病人的诊断及治疗全过程，对住院病人的病情进行跟踪分析并记录，下达长期和临

12、时医嘱,随时查看病人护理中的体温记录及护理情况，提供符合国家规范和手工记录习惯的体温表、麻醉记录等。主要由以下3部分功能组成：4。2。2。1住院病人管理住院病人信息:包括在院病人、出院病人及会诊病人，根据病人的状态将病人进行分类，有利于医生有效查看病人信息。主要记录病人在入院时输入一般状态，如:就医来源、工作单位、入院时间等22项内容。利用此项程序查询病区病床使用情况、病人一般状况，并可进行调床、换床，对病人进行随访、调查。4。2。2。2医生工作台包括体温单、住院医嘱、辅助诊断、护理记录、病案首页、诊断文书等工作界面,将病人在院的所有信息融合在一个工作平台，让医生有效掌握病人的所有信息。体温单

13、主要包含数据项姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院天数、手术后天数、时间、脉搏（次/分)、体温（C）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、入量（ml)、出量（ml）、大便（次/日）、体重（kg)、身高（cm）.住院医嘱日处理包括临时或长期医嘱的当日及事后处理，打印医嘱单，显示、打印明细，出院结算。利用当日处理和事后处理可输入停止、查询、增加医嘱；病人所有医嘱及费用支出、费用走向可在显示明细中查询.打印及出院结算在办理出院时应用。护理记录包含病人基本资料填写、护理评估内容填写、专科护理评估、住院告知、护理重点（基础护理、专科护理、患者安全、其他:护理交接班重点、提醒医生给予关注、提醒家属给

14、予关注）。住院病案首页病案首页的双线以上部分，应由住院处人员于患者入院时填妥；其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：（1)第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业(具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编,户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称)，入院时情况（危、急、一般）。如经治医师发现所填某项不合要求，应及时更正。(2)住院日数 入院、出院合计为1天.（3）诊断 门诊（包括急诊)诊断以住院证所写诊断为依据，入院诊断指住院后主治

15、医师初次巡诊所定诊断，出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断，须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。（4)确诊日期 指入院后主要疾病确诊的年月日.（5）并发症 指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病,注明发现年月日.(6)院内感染 指在住院期间所获感染，写明感染部位及名称种类与发现日期，不包括在院外感染而入院后发生的疾病。医。学.全。在。线(7)出院时情况 根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化，死亡指病人已住院后死亡（不论住院手续已否办好）。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。（8）ICD9编码 每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感

16、染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码,由病室专职人员填写。（9）损伤、中毒外因 指损伤、死亡、中毒的原因,如意外触电、房屋起火，翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等，不宜笼统写为车祸、外伤等.（10）手术 写明手术日期、手术名称、手术医师(主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级(各专业自定）、手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。现因缺书,此码暂缺。）（11）病理诊断 指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断，记明报告日期及填明诊断编码.（12）抢救次数及成功标准 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定24小时再

17、出现急危而进行抢救,按第二次抢救计。如经数次抢救，末次抢救无效死亡,则前数次抢救按成功计,末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外，应有特别抢救记录，记明抢救开始时间及经过。（13）根本死因 指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。（14）过敏药物 凡现在或过去证明有过过敏反应的药物，均应写明名称，须用红笔注明.(15）传染病应填写传染病报告卡（画钩），交保健室.本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤，均应填写肿瘤报告卡（画钩）,登记后交病案室。(16）诊断对照 符合，指

18、先后两次诊断相同或基本相同,例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌;术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。未定，两次诊断中至少一次未确定。（17）病历质量评定 由医院指定专家负责审定，根据三级医院评定标准评定。（18）病案可作教学、科研、其他用途者，由病案室制作特别索引，须随访者应注明随访期.（19)各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名.4.2。2.3报表管理住院医师明细分类收入表、住院医师综合分类收入表、住院收费分科室汇总表、住院收费分医师汇总表、住院收费分类别汇总表、患者预交金费用汇总表、住院患者一览表，各种报表可由XM

19、L导出，可用EXCEL进行编辑。4.2。3护士工作站4。2.3。1医嘱管理医嘱录入:规范化的为病人录入各类不同的医嘱.支持成组医嘱（即模式化地输入一组经常用到的医嘱）的录入。药品类医嘱可通过给药方式的选择自动为病人增记用药时的材料费用。医嘱确认：主班护士核对医嘱录入的正确性.包含对需要停止的医嘱的核对。医嘱生成：医嘱录入和确认完毕后，通过分别生成药品类医嘱和诊疗类医嘱，产生全病区病人或单个病人的医嘱明细费用和执行信息。医嘱停止：停止某一条正在执行的长期医嘱.需要说明的是，此时医嘱仅被赋了停止时间和停止人，还必须经过停止医嘱确认，经过生成，才能停止。 撤消医嘱:在医嘱已经被确认，但又发现医嘱有误

20、时，通过该功能将该医嘱不留痕迹地删除。4.2。3.2执行打印 打印药品单 打印某段时间内全病区或几个病人的药品单，凭单据可到药房领取药品。通过设置，可以预先定义出多种不同的单据类型，如摆药单、统领单、毒麻药品单等等。 打印输液卡 打印全病区或单个病人的输液卡和注射卡. 打印执行单 打印全病区或单个病人的执行单。执行单可按药品，诊疗类分别打印，指导护士对病人进行治疗。4.2。3。3综合查询病人费用查询查询单个病人的费用情况。可以看到病人多次结帐或未结帐的明细费用。医嘱计价查询查询单个病人的各条医嘱执行后产生的费用情况。综合信息查询查询病区药品单发药情况；按申请科室或执行科室查询科室的收入。4。2。3.4医嘱打印打印医嘱单打印单个病人的临时医嘱单或长期医嘱单。医嘱单可以连续打印，也可以只打印某一页的医嘱。打印医嘱变更单打印某段时间内病区内病人长期医嘱变更情况。4.2.3。5病区管理整理床位为新病人或需要调整床位的病人安排床位。通过预先设置,床位上附带了床位费等固定费用，系统每天根据病人所在的床位自动收取这些费用。转科将病人转往他科或接收其他科室转来的病人。将本病区的病人转往他科，先作转科申请，目标科室接收病人后作转科应答，完成转科操作。出院为病人办理出院。打印体温单录入病人的体温、脉搏、呼吸记录和其他体症信息,并可用彩色表打印出来.