Conners父母用量表.doc

1、CBCL儿童行为表（家长用，适用于4-16岁）第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男女年级：种族：父母职业：填表者：父 母 其他人填表年月日第二部分：社会能力I（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：无爱好 爱好：abc(2)与同龄儿童相比，他在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多（3）与同龄人相比，他的运动水平如何？不知道 较少 一般 较多II（1）请列出你孩子再体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴，不包括看电视）无爱好 爱好：abc(2)与同龄儿童相比，他在这些爱好上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多（3）与同龄人相比，他的爱好水平如何？不知道 较

2、少 一般 较多III（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团体或小组的名称 未参加 参加：abc(2)与同龄儿童相比，他工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较高IV（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）没有 有abc(2)与同龄儿童相比，他工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较高V（1）你孩子有几个好朋友？ 无 1个 2-3 个 4 个以上（2）你孩子与这些培养每星期大概在一起几次？不到一次 1-2次 3次以上VI与同龄人相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差 差不多 较好a。与兄弟姐们相处b。与其他儿童相处 c。对父母的行为 d自己工作和游戏VII（

3、1）当前学习成绩（对6岁以上儿童而言）未上学不及格 中等以下 中等 中等以上 a阅读课 b写作课 c算术课 d拼音课其他课（如历史、地理、常识、外语等）e.f. g. (2)你孩子是否在特殊班级？不是 是 ：什么性质？（3）你孩子是否留级？没有 留过，几年级留级？留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）没有 有问题：问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？未解决 已解决，何时解决第三部分：行为问题VIII以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述每一项目后面都有三个数字（0。1。2）如你孩子明显有或经常有次项表现，圈2；如无此表现，圈0.1. 行为幼稚

4、，与其年龄不符2. 过敏性症状（填具体表现）3. 喜欢争论4. 哮喘病5. 举动像异性6. 随地大便 7. 喜欢吹牛或自夸8. 精神不能集中，注意力不能持久9. 老是想某些事物不能摆脱，有强迫概念（说明内容）10. 坐立不安，活动过多11. 喜欢缠着大人或过分依赖12. 常说感到寂寞13. 糊里糊涂，如在云里雾里14. 常常哭叫15. 虐待动物16. 虐待、七五别人活吝啬17. 好做白日梦或呆想18. 故意伤害自己或企图自杀19. 需要别人经常注意自己20. 破坏自己的东西21. 破坏家里或其他儿童的东西22. 在家不听话23. 在校不听话24. 不肯好好吃饭25. 不与其他儿童相处26. 有

5、不良行为后不感到内疚27. 易嫉妒28. 吃喝不能作为食物的东西（说明内容）29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）30. 怕上学31. 怕在家想坏念头或做坏事32. 觉得自己必须十全十美33. 觉得或抱怨没有人喜欢自己34. 觉得别人存心捉弄名字叫35. 觉得自己无用或有自卑感36. 身体经常弄伤，容易出事故37. 经常打架38. 常被人戏弄39. 爱和出麻烦的儿童在一起40. 听到某些实际上没有的声音（说明内容）41. 冲动或行为粗鲁42. 喜欢孤独43. 撒谎或欺骗44. 咬指甲45. 神经过敏，容易激动或紧张46. 动作紧张或带有抽动症（说明内容）47. 做恶梦48.

6、 不被其他儿童喜欢49. 便秘50. 过度恐惧或担心51. 感到头昏52. 过分内疚53. 吃得过多54. 过分疲劳55. 身体过重56. 找不出原因的躯体症状：a疼痛 b头痛c恶心d眼睛有问题（说明内容）e皮疹或其他皮肤病f腹部疼痛或绞痛g呕h其他（内容）57. 对别人身体进行攻击58. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）59. 公开玩弄自己的生殖器60. 过多地玩弄自己的生殖器61. 功课差62. 动作不灵活63. 喜欢和年龄较大的儿童在一起64. 喜欢和年龄较小的儿童在一起65. 不肯说话66. 不断重复某些动作，有强迫行为（说明内容）67. 离家出走68. 经常尖叫69. 守口如瓶

7、，有事不说出来70. 看到某些实际上没有的东西（说明内容）71. 感到不自然或容易发窘72. 玩火（包括玩火柴或打火机）73. 性方面的问题（说明内容）74. 夸耀字或胡闹75. 害羞或胆小76. 比大多数孩子睡得少77. 比大多数孩子睡得多（说明多少，不包括赖床）78. 玩弄粪便79. 言语问题（说明内容。例如口齿不清）80. 茫然凝视81. 在家偷东西82. 在外偷东西83. 收藏自己不需要的东西（说明内容。不包括集邮爱好）84. 怪异行为（说明内容）85. 怪异想法（说明内容）86. 固执、绷着脸或容易激怒87. 情绪突然变化88. 常常生气89. 多疑90. 咒骂或讲粗话91. 声言要

8、自杀92. 说梦话或有梦游（说明内容）93. 话太多94. 常戏弄他人95. 乱发脾气或脾气暴躁96. 对性的问题想得太多97. 威胁他人98. 吮吸大拇指99. 多分要求整齐清洁100. 睡眠不好（说明内容）101. 逃学102. 不够活跃，动作迟钝或精力不足103. 闷闷不乐，悲伤或抑郁104. 说话声音特别大105. 喝酒或使用成瘾药（说明内容）106. 损坏公物107. 白天遗尿108. 夜间遗尿109. 爱哭诉110. 希望成为异性111. 孤独、不合群112. 忧虑重重113请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：abd一、 请检查一下是否每条都已经填好二、 请在你最关心的条目下

9、划线Conners父母用量表无 稍有 相当多 很多12341.某种小功作(如咬指甲,吸手指,拉头发,拉衣服上的布毛) 2.对大人粗鲁无礼 3.在交朋友或保持友谊上存在问题 4.易兴奋,易冲动 5.爱指手划脚 6.吸吮或咬嚼(拇指,衣服,毯子) 7.容易或经常哭叫 8.脾气很大 9.白日梦 10.学习困难 11.扭动不发 12.惧怕(新环境,陌生人,陌生地方,上学) 13.坐立不定,经常忙碌 14.破坏性 15.撒谎或捏造情节 16.怕羞 17.造成的麻烦比同龄孩子多 18.说话与同龄儿童不同(像婴儿说话,口吃,别人不易听懂) 19.抵赖错误或归罪他人 20.好争吵 21.撅嘴和生气22.偷窃

10、23.不服从或勉强服从 24.忧虑比别人多(忧虑,孤独,疾病,死亡) 25.做事有始无终 26.感情易受损害 27.欺凌别人 28.不能停止重夏性活动 29.残忍 30.稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙,依缠别人,常需别人鼓励,支持) 31.容易分心或注意不集中成为一个问题 32.头痛 33.情堵交化迅速剧烈 34.不喜欢或不遵从纪律或约束 35.经常打架 36.与兄弟姐妹不能很好相处 37.在努力中容易泄气 38.妨害其他儿童 39.基本上是一个不愉快的小孩 40.有饮食问题(食欲不佳,进食中常跑开) 41.胃痛 42.有睡眠问题(不能入睡,早醒,夜间起床) 43.其他疼痛 44.呕吐或恶心

11、 45.感到在家庭圈子中被欺编 46.自夸和吹牛 47.让自己受别人欺骗 48.有大便同题(腹泻,排便不规则,便秘)ConnersConnersConnersConners教师用量表教师用量表教师用量表教师用量表1扭动不停 2在不应该出声的 场合制造噪音 3提出要求必须立 即得到满足 4动作粗鲁（唐突 无礼）5暴怒及不能预料 的行为 6对批评过分敏感 7容易分心或注意 不集中成为问题 8妨害其他儿童 9白日梦 10噘嘴和生气 11情绪变化迅速 和激烈 12好争吵13能顺从权威 14坐立不定，经 常“忙碌” 15易兴奋，易冲动 16过分要求老师的 注意17好像不为集体所 接受 18好像容易被其他 小孩领导 19缺少公平合理竞 赛的意识20好像缺乏领导能 力21做事有始无终 22稚气和不成熟23抵赖错误或归罪 他人 24不能与其他儿童 相处25与同学不合作 26在努力中容易泄 气（灰心丧气） 27与教师不合作 28学习困难