教师资格认定申请表5完整.docx

1、教师资格认定申请表5完整附表3：教师资格认定申请表（补）姓 名工作单位户籍所在地申请资格种类补表日期 2021年10月28日中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。七、本

2、表中加“*”的信息按补制本表时的情况填写，其他信息（除“姓名”外）按申请认定教师资格时的情况填写。八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：2021年 10 月28日（此处签名及日期手写）姓名性别小2寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历从事职业专业

3、技术职务通讯地址* *联系 *电子邮箱地址*申请任教学科（课程）身份证号码*本人简历*时间单位职务证明人思想品德鉴定意见合格身体和健康状况合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况合格普通话水平合格教育教学能力测试结果面试 合格组长（签名）（免签）试讲 合格组长（签名）（免签）教师资格认定专家评议委员会评议意见 合格公章（免盖） 年 月 日教师资格认定机构意见经审核，此人依法认定过该种教师资格，特补此表。公章 年 月 日教师资格证书号码备注此表于2021年10月25日补制教师资格认定申请表姓 名 马青松 工 作 单 位重庆彭水诸佛中心校户籍所在地 重庆彭水申请资格种类

4、初中英语填 表 日 期2011年9月21日中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1取得过某种教师资格2被撤销过教师资格3其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓 名马青松性别男照片民

5、 族苗政治面貌出生日期1982.0816出生地重庆彭水毕业学校重庆广播电视大学所学专业英语最高学位最高学历大专现从事职业教师专业技术职务小教一级通讯地址重庆彭水县诸佛中心校 409611联系 电子邮箱地址申请任教学科（课程）英语身份证号码513525198208164156本 人 简 历时 间单 位职 务证明人2002.9至今重庆彭水诸佛中心校教师董振氚思想品德鉴定意见身 体 和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水 平教育教学能力测 试 结 果面试 组长（签名）试讲 组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评 议 意 见公 章年 月 日教师资格认定机构意

6、 见公 章年 月 日教师资格证书号码备注申请人思想品德鉴定表编号：1申请人姓名：马青松性别：男工作单位：彭水诸佛中心校2常住地址： ：409611 ：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录无8有无犯罪记录无9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址 （单位）填写人（签名）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系 ：说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2、“

7、编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名性别2寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址 联系 电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注