中医治病一定要用中医思维主动脉夹层病例课件.docx

1、中医治病一定要用中医思维主动脉夹层病例课件中医治病，一定要用中医思维（主动脉夹层病例）中医治病，一定要用中医思维（精彩荐读，主动脉夹层病例）原创2016-01-17宋柏杉中医书友会作者 /宋柏杉 整理者 /闫安强编辑 /王超 校对/战士徐I 摘要：你有什么样的综合知识，你就会有什么样的视野，你就会成什么样的中医人。中医是博大的，无论你有什么样的才华，都会在你的中医道路上表现出来。浅谈中医与西医思维的差别承蒙罗、王两位老师盛情邀请，来谈谈我对中医思维的看法。 在开讲之前， 我谈两个病例以供大家先期思考，这都是我 2012 年治的病例，一个是左脑颞叶胶质瘤患者，已经八十岁了，这是我一个同学的父亲。

2、去北京天坛医院认为手术风险太高， 拒绝手术， 转入我门诊治疗。 第二个病例，是个主动脉夹层的患者，主动脉的血管已经劈裂到肾总动脉。我讲出来就是想让大家先期思考，如果大家遇到这种病例，用西医的思维怎么治疗？如果用中医的思维如何思考、如何下手呢？记得大学毕业，考试考了一个妇科崩漏的病例，当时全班 45 个同学，因为那个时候的考试要答出病因、病机，要理法方药，开出处方，可以根据自己的分析认识随意处方，可是结果呢，都是同一个老师教出来的学生，却开出了大概 30 来种的处方。记得当时是刘家仪教授给我们点评，老师点评时说，尽管你们处方不同，我相信在临床上有相当一部分处方，都会有效果，当时呢我就不理解，直到

3、后来慢慢的经过临床的摸索才知道，同样一个病有多种治疗方法， 可以针灸、 可以按摩、 可以中药， 即便同样是运用中药，照样可以开出不同的处方，也会收到同样的效果。这就是中医的多样性和有效性。本来这是我们中医的优点，今天却成了其他学科指责我们的诟病，一个中医人的医学水平，取决于个人的天赋、素养，还有你所掌握的知识的综合性。无论你是搞物理的、还是化学的。就算你是搞西医的，只要你把这些知识综合运用到中医上，都会对你认识中医理解中医有帮助。比如吴雄志老师，他是西医的博士，却把中医研究的比较有独特之处。也就是说，你有什么样的综合知识，你就会有什么样的视野，你就会成什么样的中医人。中医是博大的，无论你有什么

4、样的才华，都会在你的中医道路上表现出来。关于中医西医的问题，我个人认为，中医西医是两种截然不同的世界观和方法论，这就决定了他们有不同的认识问题和解决问题的方式和方法。现代医学往往对患者的要求比较严，一个患者来了，经过问、视、触、叩、听，当然现在好多医生已经省略了这一步，而是先查血再查尿，查完大便作 B 超，看不清楚作 CT ，实在不行作核磁，最后 PECT 一起上。假如最后查出来是个胃息肉的患者，那么你找遍全国的西医医生，肯定异口同声，达成了共识切除，得到了几乎所有医生的公认， 这就成了科学 !而我们中医呢， 是对施术的要求比较高，仅凭自己的感官，几个手指，剩下的就看你肚子里对中医的理解和认知

5、的程度，就要给病患做出诊断，开出处方，而且大部分你还要保证有点效果。否则你就没有饭吃，就没有人找你再看病了。刚刚已经谈到了，对于一个疾病，中医有很多治疗的手段。即便同样是开中药，也会开出很多不同的方子，尽管也会有效果，但是用西医的眼光就看不懂了。尤其是现在一部分人，动不动就挥舞着科学的大棒来恫吓我们，搞的大家争论不休。这就像是一个不懂中文的英国人，大肆评论中文不科学，一个不懂英文的中国人回击英文一样。打个不恰当的比方，有一句著名的英国格言，因为我英文的水平不好，我就不说英文了，直译过来就是，士兵在流血，美人在擦粉，这句话要是我们古人，会怎么翻译呢？我想一定会翻译成这样，商女不知亡国恨，隔岸犹唱

6、后庭花， 而我们当代的翻译呢？则翻译成了， 前方吃紧，后方紧吃。这居然和吃扯上了关系，如果再把这句话直译给英国人，肯定英国人听不明白，然后就吵架，各说其理。因此我个人认为，如果你想用西医看病，最好的办法，就是用西医的思维、西医的检查，然后做出诊断，采取相应的治疗方案。假如你想用中医的办法治疗，最简单的办法就是老老实实的运用中医的四诊收集资料，运用中医的辨证思路去认证，运用中医的思维去开药，这样才能达到预期的效果。否则你开出的处方就会不伦不类，比如遇到肿瘤的患者，就想到斑蝥、白花蛇舌草、守宫、半枝莲等等。经过西医研究能够抗肿瘤的药物，无论你怎么说的天花乱坠，临床都达不到预期效果的。我临床 24

7、年，在临床中抗击肿瘤，我从来不用被西医证实具有抗击肿瘤杀灭肿瘤细胞的所谓的这些药。如果来交流这个问题，以后有时间，我曾经和一个专门治疗肿瘤的人探讨过这个问题，今天不在这里赘述。我在看书的时候，我一般只看 1985 年以前的，现在好多出版物，包括最权威的中医杂志，我们看看里面还有多少中医的内容，有的虽然写的很好，但是应用于临床，却效果不能复制，有的也许是他个人运用的很好，但是别人却用不了，这算什么经验呢？记得 2013 年，河北中医学院争取了一个课题，肺与大肠相表里，当时项目资金是两千万，大家都很高兴。这个课题我不知道如何造模，如何论证，但最终会出来数据的，而且也会被证实的，但是这么大的资金投入

8、，对我们中医有什么帮助呢？记得我听过一个大专家的讲课，有很多国际头衔的，中华头衔的，说中医一无是处。但是呢，就有一个好处，只要写论文搞科研，没有素材了，到内经 伤寒上随便找一句话，就可以立项，多么可笑啊！关于中医传承的问题，有的人经意不经意之间，就犯了盲人摸象的毛病。读到了白虎汤，治好了几个病人，就说自己是寒凉派；摸到了承气汤，就说自己是攻下派；摸到了四逆类方，就说自己是火热派等等。其实我们中医真正讲究的是阴平阳秘，精神乃治。只要是你过于偏了，就会犯错误。因为你的一生中不可能看到的都是阳虚的病人。我们来分析一下病例：我想从分析病例中传导给大家我在临床中辨证的一些思路和思想，我并不是说让大家在以

9、后看病照用我这个处方，那就错了，我今天想做的只是授之以渔，不是授之以鱼。给大家一个看病的思路。 患者男性， 55 岁，因四肢进行性无力 20 天入院，患者 20 天前突发高热，头痛，右下肢水肿，双下肢无力，于非洲某国皇家医院就诊，经治疗病情好转出院，具体治疗不详，但因用药清单里有青蒿素，所以应该有疟疾。出院后很快再次复发，表现为双下肢无力，逐渐双上肢无力，当地皇家医院拒收，遂回国至我院，刻下：神清，精神一般，四肢无力， 站立不能， 无言语不清， 无饮水呛咳， 无头痛头晕，无肢体抽搐及不自主运动，纳可，夜寐安，二便调，舌红，苔白微腻，脉弦细。查：四肢肌力 3 级，肌张力增高，腱反射活跃，其余神经

10、系统检查未见异常。当时发这个病例的老师，只说是在非洲某皇家医院， 因为非洲哪个国家我不知道，我有一个朋友，他是南非医疗队的，在南非呆了一年，南非的医疗水平还是很高的，而且他们的医疗是免费的，他回来和我谈，说我们还援助南非呢，我们都感到汗颜。因为这是个中医群，所以我今天只谈中医的辨证，其实这个病啊，是个条文症。 当初一发出来我就告诉大家， 这是个条文症，金匮要略里古今录验续命汤，“治中风痱，身体不能自收持，口不能言， 冒昧不知痛处， 或拘急不得转侧。”其实如果条文比较熟悉的，这个病一目了然了。当时罗老师一再要求我分析病机，究竟是痿病还是痉病，我们来看看这个患者，不能行走，主要是因为四肢无力，而不

11、是强直，只是肌张力高一些，所以定痿病还是更准确一些，我们中医以五脏为中心，我们先来定一下病位，病位在肺和脾，我当时说完了大家没有反应。我说这个是有依据的：诸痿喘呕，皆属于肺。有的版本内经上说皆属于上。脾实，则腹胀飧泄，虚则四肢不用，五脏不安。我们再来看看用药，开宣肺气力量最大的莫过于麻黄汤，麻黄汤在辅行诀里被称为小青龙汤，脾在德为缓，故急食甘以补之人参、甘草。辛以泻之干姜。人参、甘草、干姜在辅行诀里，叫小补脾汤，咱们再来看一看续命汤的成分，麻黄、桂枝、杏仁，这个患者舌红，正好里面有石膏，当归、川芎合起来叫佛手散，能养血活血以通经络，咱们用辅行诀的办法辨证，或者用脏腑辨证的办法来辨证，看看是不是

12、和金匮要略异曲同工啊。下面咱们即便是按照罗老师说的，西医认为是皮肌炎，应该用甲强龙和环磷酰胺，咱们权且不谈论这些东西，咱们就谈现在刻下症。中医的治法，即便西医认为的是皮肌炎，病位依旧是在肺和脾， 肺主皮毛， 其华在表， 脾主四肢肌肉，所以说，如果中医学透了，西医学透了，有的时候，真能起到异曲同工之妙啊。下面回过头来分析我前面说的主动脉夹层的患者：崔某，男， 67 岁，2012 年 3 月来我这里就诊，这个患者有一个哥哥，曾经有心血管的问题。当时到安贞医院，安贞医院要给他放大概六七个支架。所以需要搭桥。搭桥年龄又比较大，家庭经济又负担承受不了，后来就转入我门诊治疗。我用中药给治疗了 3 个月，然

13、后能够参加劳动，各方面都很好了。主动脉夹层的这个患者呢，就是他的亲弟弟。这个主动脉夹层的患者，安贞医院要求换主动脉弓，但是由于主动脉已经劈到了髂总动脉，包括一侧的肾动脉，都有了夹层，所以换不了了，后来回到了丰宁县中医院治疗，其实就是等死。患者家属那天上午很早就来了，到我门诊恳请我去给出一趟诊，因为我的门诊比较忙，几个家属就坐在我的旁边，一直坐到下午五点我下班，我一看这不去也不合适，盛情难却。我决定去给出一趟诊，我说你们这样，一定要和丰宁县中医院商量好，否则我去了是没法说话的，他们说已和院方谈好了。于是我们到丰宁县中医院。当时接待我的是丰宁县中医院急诊科的曹主任还有张主任，两位主任都很热心， 也

14、很热情， 把整个病例都给我介绍了一遍， 然后说，宋大夫别治了，没有用，安贞医院都判了死刑。我把病历看了一下，西医给点的硝普钠，大家都知道，这个病是血压不停的升高，西医给静点的硝普钠控制血压，手上又输着营养液，腿上扎的硝普钠，身上插了很多管子，所有的西医会诊都认为患者没救了， 所以曹主任说， 宋大夫你也别费这心了，咱们就放弃了吧。我说能不能先去看看患者，曹主任说可以啊。我谈到这里，如果有西医思维的请思考，如果你们看到了这样的患者会怎么办，如果用中医的思维，大家也不停的思考一下，如果你遇到了，你应该去怎么想，怎么做。我进到病房一看到患者，脸色就像长了一层绣一样。腹胀如鼓，大便已经 11 天没行。舌

15、干，舌苔黄的就像锅贴子一样，然后我又把西医的查体系统做了一遍。其实这个病人，如果我把中医的查体告诉大家了，大家谁都会治，但是往往大家就给西医的诊断所吓倒了，也不敢治也不敢想，这是我们共同的一个毛病。 来到急诊室， 我和曹主任张主任还有患者家属，我说曹主任，你再给患者下一次病危通知，曹主任说他已经下过 7 次病危通知了。我说那也不差这一次，咱们再下第八次病危通知，然后患者家属也在场， 我说：“你们有没有抱着活马当死马医的心态， 咱们就尝试用中药治疗一下。 ”家属说：“把你大老远的找来， 就是让你试一下， 家里面后事都已经准备好了。 ”然后我和曹主任说， 咱们两个商量着开， 我说这么重的患者我也是

16、第一次遇到，我说这个患者应该用到石膏，曹主任说用吧， 你就用到二三十克， 我说不行， 最少 120 克，我说还应该用到大黄，他说，大黄！那就用 10 克，我说不行，最少用到 60 克。其他药是常规剂量。我当时开的处方我给大家读一下。石膏 120g ，知母 20g ，大黄 60g ，芒硝30g ，枳实 10g ，厚朴 20g ，山药 10g ，瓜蒌 30g ，杏仁 10g 。并且嘱咐让药房紧急给煎出来，我和张主任签的字是急煎。并且嘱咐患者每两小时服 200 毫升，交待家属，要患者大便的时候，腹泻特别厉害的时候再告诉我。下面我给大家分析一下， 为什么这么用药。 在此我想问一下大家， 为什么石膏、大

17、黄要用这么大的量？石膏大黄两味药在吴佩衡认为他们是中医十大元帅中的两位， 具有斩关夺将之功， 大家想一下，这么重的病，如果我们用 10 克、20 克，无异于扬汤止沸，我们是在救人，而不是在游戏。这就好比一个大房子，刚刚着了火，你有一桶水，你是直接把他浇上去呢还是用一个小酒盅，一点一点地往上浇，如果真是这样，你的一桶水耗干了，整座房子也就烧没了，大厦将倾啊。如果是人呢，命不就没了。我们在吃饭的过程中，曹主任就问我，宋大夫，你这方子是怎么开的呢？我怎么没有见到一味治疗主动脉夹层的药啊？你是止血呀还是活血祛瘀呀？我怎么没看到呢？我当时就笑了，我回答说，我也没看到主动脉夹层啊，他又问我，那你按什么思路

18、开的方子呢？我回答了五个字，痞、满、燥、实、坚。我说出来这五个字你也会治疗，曹主任一拍脑袋，明白过来了，他说，哎呀！宋大夫你是这么想的。过了六个小时，患者打来电话，说已经大便了，泻了医院那种白塑料盆半盆，大便呈污泥浊水一样，臭气熏天，腹胀已经消了， 然后患者想吃饭， 问我能不能吃， 我说可以吃，然后患者吃了一碗饺子，又喝了一碗粥，又给我打电话说还饿，还想吃，我说不能再吃了。如果继续吃下去，胃破裂，明天还得急救。其实我这么开这个药是有依据的，咱们下面就来分析依据， 伤寒论第 219 条，三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面诟、谵语、遗尿、发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎

19、汤主之，第 252条，伤寒 6、7 日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 254 条，发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 255 条，腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 3 天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤，我个人比较喜欢一句话，上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂。 伤寒论 124 条，太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血

20、乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤。当时思维局限，现在回想，如果用猪苓汤加抵挡汤也许效果会更快。因为患者也能吃了，也能溜达，患者家属就问， 能不能停用硝普纳， 说实在的， 我也没有把握，我也心里没有底。我也不知道他的主动脉的血管究竟到了什么程度。在第八天，患者在睡眠中，无意间把脚上扎的硝普纳液的针头踢掉了，但是也安睡了一晚，从此以后就停用了硝普纳，血压正常。第十一天，患者诸症消失，身体稍感疲惫，其后，我又给他配了磨成粉的大黄蛰虫丸的方子，磨成粉，装了胶囊，嘱咐患者继续服用半年，去复查主动脉。患者拒

21、不配合检查，说我这能走能跳，还能趟地能干活，我查什么查啊，就是不查，患者后来参加农村的体力劳动都能干了，直到去年我要讲课，作了这个课件。我就开车去了患者家，我想找他，一定要给我做一下这个片子，后来患者做了一个片子我们看了。主动脉的血管是无疤痕的愈合，当时这张片子我带到北京东直门医院，找了些人给我看了一下，我也觉得很奇怪。单纯的提出主动脉夹层我们中医是无从下手的。所以我们在临床上要抛开西医的各种诊断。不要受西医名词的禁锢，不要让这些名词禁锢了我们中医的思维。运用我们中医的四诊合参，运用六经辨证也好，运用脏腑辨证也好，运用八纲辨证也好，我们中医的手段，收集资料，辨证论治，只要我们选方用药，能够解决

22、患者的病痛，就是最好的结果，如果说你能做到用药准确，选方精当，一定会效如桴鼓，时刻不要忘了自己是一名中医，不要忘了中医的精髓所在，整体查病，辨证论治。最后我再讲一个脑癌，左侧颞叶胶质瘤的患者。 这个患者是我一个高中同学的父亲， 杨某，80 岁，这也是我 2012 年看的一个患者，当初他一发病就打电话告诉了我。我说你用中医治还是用西医治，因为家庭条件比较好，他说想去北京天坛医院。然后他去了北京天坛医院，想做手术，天坛医院考虑他年纪偏大，手术风险太大，拒绝给予手术，于是再次给我打电话问我怎么办，我建议他可以考虑中医保守治疗。于是他就在北京，据说是一个专门治疗肿瘤的人，给他治疗了一个月，花费还很昂贵

23、，头疼、癫痫发作依旧频繁。 每天大概发作六七次， 头疼的比较厉害，到了六月份，转到我的门诊治疗。说到这里，如果我们运用西医的思路，我们是选海藻、昆布、大贝软坚散结呀，还是选全虫，蜈蚣搜风通络啊，这里片子有，化验单也有，我拿过来片子，实际我看片子都是出于尊重，尽管我也能看了一些个片子，然后我把脉、问诊，患者面赤，性格急躁，癫痫一天发作六七次， 以夜间发作为重， 头疼， 头发蒙， 不清醒，怕热，有小汗，二便调，睡眠不实，多梦，舌偏红，舌下静脉紫黑，苔薄白，脉左寸略浮，关尺沉弦而硬。我诊断为，风热上扰清窍，加之年老瘀血阻络，我给开了桑菊饮加通窍活血汤六付，在这里我顺便谈一下桑菊饮，桑菊饮在温病条辨中

24、主治痰咳，是以治咳嗽为主，而我的父亲和我的爷爷，我们这个家族用桑菊饮治疗风热的头疼是首选的，桑菊饮治疗头痛效果也是确切的，我用桑菊饮加通窍活血汤六付，六付药吃完，癫痫已经不再发作了，头疼明显减轻，脑袋较以前也清醒多了，效不更方，这个方子，吃了 24 付，老头坚决不吃了，说好了，嫌中药太苦。于是我的同学就带他到天坛医院复查肿瘤，结果一看片子，肿瘤减小了一半，回来之后，全家都很高兴，又强制他吃了 24 付，吃完之后，因为他是农村人， 他就下地能干活了， 各种各样的劳动都能干了，再去叫复查去，说什么也不去，这个患者到今天已经 3 年多了，依旧很好，能吃能喝能睡，那么大年龄了，还能干活。我也特别想知道

25、他的片子，现在脑袋里的肿瘤是什么样子。我在临床上的体会就是，你如果想用西医的方法治疗，就要用西医的思维，如果你决定用中医的办法治疗，就要老老实实的运用中医的四诊，搜集资料辨证论治，不要被西医的诊断所吓倒。 记得董景昌老先生有一句话： 病非人体素有之物，能得亦能除，言病不可医者，未得其术也， 灵枢 九针十二原里边曾经讲到，疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。素问 至真要大论篇第七十四，帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚则补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜。最后呢，我以刘保和教授送我的一句话，与大家共勉，我们要做明医，明白的明，不做沽名钓誉的名医，谢谢大家。 （闫安强根据宋伯杉老师2015 年 5 月 26 号在肝胆相照中医脊梁论坛的讲话录音整理）【中医书友会（微信号 zhongyishuyou ）编校发表】 I 版权声明： 本文由作者授权中医书友会发表。 尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有， 如存在不当使用的情况， 请随时与我们联系协商。