神经系统定位和定性诊断-总论.ppt

1、 神经系统定位和神经系统定位和 定性诊断定性诊断-总论总论 神经病学介绍神经病学介绍n n神经科学是突飞猛进发展最快的学科之神经科学是突飞猛进发展最快的学科之一一,因此其研究成果也越来越受到人们的因此其研究成果也越来越受到人们的关注关注.从另一个角度来说从另一个角度来说,神经科学就是向神经科学就是向我们展示整个人体最复杂的结构我们展示整个人体最复杂的结构-人脑人脑.神经病学介绍神经病学介绍n n神经科学是由多个学科组成神经科学是由多个学科组成,包括生物学包括生物学,分子生物学分子生物学,生理学生理学,解剖学解剖学,心理学和临床心理学和临床医学医学.n n神经科学的目的是研究人类感觉,行为,思考

2、,记忆的产生过程.神经病学介绍神经病学介绍n n至今,人类的基因组中有80,000对基因已被排序。除去外伤,所有影响神经系统的疾病都有不同程度的遗传性。人类基因组的信息可以帮我们更好的确定不同疾病的致病基因,从而预知某一个体对特定疾病的易感性.神经病学介绍神经病学介绍n n在很长的一段时间里,这些致病基因的发现从根本上改变了我们用药治疗的方法。在将来,临床神经病学及精神病学的治疗也将很大程度上依赖分子神经病学的进展.n n神经科学是一个不断变化发展的学科,包括基础神经科学和临床神经科学.神经病学介绍神经病学介绍n n神经病学是一个附属于内科学的独立的神经病学是一个附属于内科学的独立的学科学科n

3、 n神经外科和精神病学n n小儿神经病学n n神经病学主要研究中枢神经系统疾病神经病学主要研究中枢神经系统疾病,周周围神经系统疾病以及神经肌肉疾病围神经系统疾病以及神经肌肉疾病 感觉系统感觉系统感觉系统分类感觉系统分类n n单纯感觉单纯感觉触觉触觉,痛觉痛觉,温度觉温度觉振动觉振动觉,关节位置觉关节位置觉n n复合感觉复合感觉两点辨别觉两点辨别觉,实体觉实体觉,图形觉图形觉n n特殊感觉特殊感觉嗅嗅,视视,味味,听听感觉系统感觉系统感觉的传导通路感觉的传导通路n感觉传导通路位于皮肤及深部结构和大脑皮层之间,包括三级神经元,两个在中枢发生突触.感觉系统感觉系统感觉的传导通路感觉的传导通路n n脊

4、神经第一级感觉神经元的胞体位于后根神经节内.n n特定的感觉都有相对专门的感受器,除了游离神经末梢(痛觉),还包括Meissner小体,Merkel小体和毛细胞(触觉);Krause终球(冷觉);Ruffini小体(热觉).感觉系统感觉系统感觉的传导通路感觉的传导通路n n第一级中枢突的位置取决与感觉类型,或在脊髓后侧灰质柱，或在此柱向上延伸至下位脑干。n n第二级突触位于丘脑腹后外侧核的前部，由此感觉投射纤维至大脑皮层。感觉系统感觉系统感觉的传导通路感觉的传导通路n n在脊髓内，传导触觉，压力觉和姿势觉的纤维在后索白质柱上行至延髓，在此与簿束核和契束核形成突触，从这些核团发出纤维越过中线在内

5、侧丘系中上行至丘脑。感觉系统感觉系统感觉的传导通路感觉的传导通路n n其他传导触觉以及识别痛觉和温度觉的纤维与脊髓特别是胶状质内后角神经元形成突触。n n这些神经元发出的纤维越过中线并在脊髓前外侧上行。感觉系统感觉系统 感觉的传导通路感觉的传导通路n n传导触觉的纤维在脊髓丘脑前束上行，而痛温觉纤维在脊髓丘脑侧束上行。感觉系统感觉系统 感觉的传导通路感觉的传导通路n n从这些脊髓前外侧系统发出的纤维通过丘脑中继核及非特异性丘脑投射核及中脑网状结构。n n由丘系和脊髓前外侧系统发出的纤维在脑干加入头部的感觉纤维。感觉系统感觉系统 感觉的传导通路感觉的传导通路n n头部的痛温觉由三叉神经(V)脊束

6、核支配;触觉，压觉，姿势觉主要由三叉神经感觉主核及中脑核传导。感觉系统感觉系统 感觉检查感觉检查n n触觉缺失：完全触觉丧失触觉缺失：完全触觉丧失n n触觉减退：部分触觉丧失触觉减退：部分触觉丧失n n感觉过敏：触觉的敏感性增加感觉过敏：触觉的敏感性增加n n痛觉缺失：完全痛觉丧失痛觉缺失：完全痛觉丧失n n痛觉减退：部分痛觉丧失痛觉减退：部分痛觉丧失n n痛觉过敏：疼痛的敏感性增加痛觉过敏：疼痛的敏感性增加n n触觉痛：将平常的触觉错误地感受为疼触觉痛：将平常的触觉错误地感受为疼痛痛感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n周围神经病变周围神经病变n n神经根受累神经根受累n n脊髓病变脊髓病变

7、n n脑干病变脑干病变n n丘脑病变丘脑病变n n感觉皮层病变感觉皮层病变感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n周围神经病变周围神经病变单神经病：在单一神经病变的病人，感觉缺单神经病：在单一神经病变的病人，感觉缺单神经病：在单一神经病变的病人，感觉缺单神经病：在单一神经病变的病人，感觉缺失通常会比按照解剖基础预测的轻，这是由失通常会比按照解剖基础预测的轻，这是由失通常会比按照解剖基础预测的轻，这是由失通常会比按照解剖基础预测的轻，这是由于邻近神经的重叠支配。于邻近神经的重叠支配。于邻近神经的重叠支配。于邻近神经的重叠支配。多发性神经病：感觉缺失一般为对称性的，多发性神经病：感觉缺失一般为对称性

8、的，多发性神经病：感觉缺失一般为对称性的，多发性神经病：感觉缺失一般为对称性的，远端重于近端，比如手套袜套型感觉缺失。远端重于近端，比如手套袜套型感觉缺失。远端重于近端，比如手套袜套型感觉缺失。远端重于近端，比如手套袜套型感觉缺失。感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n神经根受累神经根受累神经根损害产生节段性皮肤感觉受损，但因神经根损害产生节段性皮肤感觉受损，但因神经重叠支配一般无感觉缺失，除非累计两神经重叠支配一般无感觉缺失，除非累计两个或更多的邻近神经根。个或更多的邻近神经根。在压迫性神经根病变患者，疼痛常为显著的在压迫性神经根病变患者，疼痛常为显著的症状。根据受损水平可出现腱反射消失。若

9、症状。根据受损水平可出现腱反射消失。若前根也受累可能有肌无力和肌萎缩。前根也受累可能有肌无力和肌萎缩。感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n脊髓病变脊髓病变A.A.脊髓中央病变：脊髓空洞症脊髓中央病变：脊髓空洞症B.B.脊髓前外侧病变脊髓前外侧病变C.C.脊髓前侧病变脊髓前侧病变D.D.脊髓后索病变脊髓后索病变:Lhermitte:Lhermitte征征E.E.脊髓半离断脊髓半离断:脊髓半切综合症（脊髓半切综合症（Brown-Brown-Sequard syndromeSequard syndrome）感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n脑干病变脑干病变脑干病变时除有感觉障碍，还可以伴有运动

10、脑干病变时除有感觉障碍，还可以伴有运动障碍，小脑体征和颅神经麻痹。障碍，小脑体征和颅神经麻痹。感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n丘脑病变丘脑病变丘脑病变可引起对侧躯体所有形式的感觉缺丘脑病变可引起对侧躯体所有形式的感觉缺失或受损，受影响的一侧可发生自发性疼痛，失或受损，受影响的一侧可发生自发性疼痛，有时伴有特殊的不适感。（烧灼感，撕裂感，有时伴有特殊的不适感。（烧灼感，撕裂感，刀割样或突然剧痛等，但经常难于描述特点）刀割样或突然剧痛等，但经常难于描述特点）。感觉系统感觉系统定位诊断定位诊断n n感觉皮层病变感觉皮层病变可损伤对侧躯体的辨别性感觉功能。因此，可损伤对侧躯体的辨别性感觉功能。因

11、此，病人不能定位受累侧的刺激或识别躯体不同病人不能定位受累侧的刺激或识别躯体不同部位的位置。也可能不能通过触觉识别物体，部位的位置。也可能不能通过触觉识别物体，或确定其大小，重量，硬度或质地。或确定其大小，重量，硬度或质地。感觉系统感觉系统n n器质性与精神性感觉障碍的鉴别器质性与精神性感觉障碍的鉴别精神性感觉障碍可伴有精神紊乱，可能有几精神性感觉障碍可伴有精神紊乱，可能有几种特征性表现。种特征性表现。非器质性感觉丧失在分布上不符合任何特定非器质性感觉丧失在分布上不符合任何特定的神经解剖类型。的神经解剖类型。它可能环绕一个骨性标志或累及局限于表面它可能环绕一个骨性标志或累及局限于表面标志的区域

12、，而不是神经支配区。标志的区域，而不是神经支配区。感觉系统感觉系统n n器质性与精神性感觉障碍的鉴别器质性与精神性感觉障碍的鉴别由于两侧神经的重叠支配，躯干或面部的器由于两侧神经的重叠支配，躯干或面部的器质性周围性感觉缺失通常不越过中线，而是质性周围性感觉缺失通常不越过中线，而是离中线离中线3-5 cm3-5 cm在非器质性感觉障碍中，可以有骨性中线结在非器质性感觉障碍中，可以有骨性中线结构如颅骨及胸骨振动觉的一侧损害，但另一构如颅骨及胸骨振动觉的一侧损害，但另一侧却无损害。侧却无损害。一个有用的方法是，在进行正式感觉检查前一个有用的方法是，在进行正式感觉检查前要患者在身上先描画出任何自觉的感

13、觉障碍要患者在身上先描画出任何自觉的感觉障碍范围的轮廓。范围的轮廓。运动系统运动系统运动系统运动系统n n中枢神经系统的某些部分参与运动活动的调节n n这些部分包括锥体和锥体外系统，小脑以及脑干和脊髓的下运动神经元运动系统运动系统n n锥体系统是由起自大脑皮质经过内囊下行的神经纤维组成，经延髓锥体后大部分交叉，在它起源对侧的皮质脊髓侧束中下行。运动系统运动系统n n所有其他影响下运动神经元的下行纤维均属锥体外系统，主要起源于基底核和小脑。n n组成脑神经和周围神经的运动纤维起源于下运动神经元。运动系统运动系统n n周围神经系统任何部位（前角细胞，神经根，肢体神经丛，周围神经或神经肌肉接头）的功

14、能障碍都能影响运动功能，同样那些主要影响肌肉本身的疾病也能影响运动功能。运动系统运动系统上下运动神经元受损的比较上下运动神经元受损的比较n n 检查的结果应该提示无力或其他运动功能障碍缺损源于上运动神经元病变，下运动神经元病变，神经肌肉传导障碍或原发性肌肉疾病，临床表现也可能有助于更加精确地将病灶定位于神经系统某一水平。运动系统运动系统上运动神经元病变上运动神经元病变n n体征体征无力或瘫痪无力或瘫痪痉挛性肌张力增高痉挛性肌张力增高腱反射增强腱反射增强跖反射伸性（巴宾斯基征）跖反射伸性（巴宾斯基征）腹壁反射消失腹壁反射消失没有或轻度肌萎缩没有或轻度肌萎缩运动系统运动系统定位诊断定位诊断n n病

15、灶的定位病灶的定位颅内矢旁病灶（同时累及上肢和下肢）颅内矢旁病灶（同时累及上肢和下肢）大脑皮质或其投射纤维的分散病灶（大脑前大脑皮质或其投射纤维的分散病灶（大脑前动脉闭塞动脉闭塞-对侧下肢，大脑中动脉闭塞对侧下肢，大脑中动脉闭塞-对侧对侧面部及上肢）面部及上肢）内囊区病变（纤维密集，偏瘫严重）内囊区病变（纤维密集，偏瘫严重）脑干病变（同侧颅神经损害及对侧偏瘫）脑干病变（同侧颅神经损害及对侧偏瘫）单侧脊神经病变单侧脊神经病变(C5,C5-T1,C5,C5-T1,T1)运动系统运动系统 下运动神经元病变下运动神经元病变n n体征体征无力或瘫痪无力或瘫痪受累肌肉消瘦及肌束震颤受累肌肉消瘦及肌束震颤肌

16、张力减低（弛缓性）肌张力减低（弛缓性）神经元受累时相应腱反射消失神经元受累时相应腱反射消失腹壁反射和跖反射正常腹壁反射和跖反射正常除非相应神经元直除非相应神经元直接受累反射消失接受累反射消失运动系统运动系统定位诊断定位诊断n n病灶的定位病灶的定位脊髓前角细胞（脊髓前角细胞（分布有一定的节段性，肌肉分布有一定的节段性，肌肉萎缩，肌无力，肌束颤动，无感觉障碍）萎缩，肌无力，肌束颤动，无感觉障碍）前根（根性前根（根性/神经丛，肌电图失神经支配）神经丛，肌电图失神经支配）神经丛神经丛周围神经病变（肌肉萎缩，颤动，神经传导周围神经病变（肌肉萎缩，颤动，神经传导速度下降）速度下降）运动系统运动系统小脑功能障碍小脑功能障碍n n体征体征肌张力减低肌张力减低腱反射减弱或呈钟摆样腱反射减弱或呈钟摆样共济失调共济失调步态障碍步态障碍平衡障碍平衡障碍眼球运动障碍眼球运动障碍构音障碍构音障碍运动系统运动系统小脑功能障碍小脑功能障碍n n中线结构病变：即蚓部和绒球小结叶，中线结构病变：即蚓部和绒球小结叶，参与中轴功能的调节，包括眼球运动、参与中轴功能的调节，包括眼球运动、头及躯干姿势、站立姿势和步态、眼球头及