《向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容》.docx

1、向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容1、申请人的基本情况。（1）申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。（2）申请人是医疗机构，应包括医疗机构名称、地址、医疗机构执业许可证复印件。（3）申请人是医务人员，应包括申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。2、有关事宜。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上，详细、具体地写明事件经过，特别是医疗事故争议有关的诊疗过程要做

2、到事实清楚，证据确凿，有理有据。3、具体请求。对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。4、理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和科学原理。5、需要提交的材料。医方。（1）医疗机构执业许可证正、副本复印件。（2）法人身份证复印件。（3）代理人身份证复印件。（4）法人鉴定的委托书、公章、原件。（5）当事医生执业证、资格证复印件患方。（1）身份证复印件。（2）代理人身份证复印件。（3）代理人与患者的关系证明或授权委托书（双方签字按手印）。（4）鉴定申请书。申请人上交所有材料一式两份，a4 纸打印版。申请人亲笔签字。第二篇：医疗事故争议处理申请书医疗事故争议处理申请书申请人姓名：身份证

3、号：与患者关系：性别：住址：年龄：单位：联系电话：申请时间：医疗机构名称：医疗机构地址：有关事实：请求理由：具体请求：此致xx 卫生局申请人：xxxx 年 8 月 19 日备注。患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。附件：医疗事故争议处理申请书填写须知1、对申请人的规定：患方提出申请时如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户

4、口本或居家委会/公安部门出具的证明。医疗机构提出申请时应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。3.本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。6.“具体请求”项可为。“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目

5、的”。7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过 1 年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害 1 年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。8.请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或住院结账收据、门诊病历或其他任何可以证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。9.如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。10.卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起 10 日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。二）如果你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故，可以申请医疗事故技术鉴定，怎

6、样申请医疗事故技术鉴定。在医疗纠纷的处理过程中，往往免不了要对是否属医疗事故、事故属什么性质的问题作出鉴定，因此，医疗事故的技术鉴定是处理医疗纠纷的一个重要步骤。对病人和家属来说，对医院和医务人员来说，都要十分明确有关医疗事故技术鉴定的规定。不仅病人和家属可以提出事故鉴定，医院或医务人员当事者也可提出事故鉴定。病人和家属怎样申请医疗事故的技术鉴定。首先要明确以下几个问题：申请医疗事故技术鉴定必须要在向医院提出查处要求后，医院已对纠纷的性质作出明确答复，病人和家属对医院的答复不满，双方对善后处理问题达不成谅解的情况下，才可正式提出，不宜一开始就直接提出申请。要了解清楚纠纷当事医院有无医疗事故技术

7、鉴定的资格。一般来说，省级医院和高等医学院校的附属医院，经省卫生行政部门批准后，可成立一级医疗事故技术鉴定委员会。对这些医院来说，如果院方对病人和家属的回复仅从医院行政角度出面的话，那么要求鉴定时首先要向该院医疗事故技术鉴定委员会提出申请。对市、县医院来说，通常其鉴定委员会设在市、县卫生局内，故应向市、县卫生局提出申请。病人和家属要懂得提出申请医疗事故技术鉴定是自己的权利，只要按照规定程序提出申请，卫生行政部门（包括设有一级医疗事故技术鉴定委员会的省级医院）无权拒绝病人和家属的这一合法要求，否则病人和家属可将卫生行政部门推上行政诉讼的被告席。病人和家属要懂得，申请医疗事故技术鉴定，其鉴定的结果

8、仅是属不属医疗事故，属什么性质的医疗事故，医疗事故的责任者是谁。根据医疗事故处理办法规定，只有“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”才能称为医疗事故。而对于医疗过程中医务人员存在的问题、缺陷甚至般性过失，但不一定构成事故的，就不宜正式提出鉴定的申请。因此病人和家属在提出事故鉴定前，可先向有关专业医师请教，听听他们的分析意见，也可向有关部门进行咨询，以便把事情办得更为妥善。要求医疗事故技术鉴定或提请当地卫生行政部门处理，最宜在与医院多次协商破裂后进行。根据笔者的经验，如果病人和家属的主要目的是取得经济赔偿的话，还是采用与医院协商解决的途径为妥，在一般情况下，医院的赔偿额度要比卫生

9、行政部门裁定的次性经济补偿费数额大，要比法院裁定的经济赔偿费数额高，因此病人和家属提出要求时要全面权衡、耐心交涉、有理有节。在有些情况下，申请医疗事故技术鉴定最终是免不掉的，但此时应以事实为依据写好申请报告。医疗事故技术鉴定可分为申请鉴定和委托鉴定两种。所谓“申请鉴定”，是指不仅病人和家属可向医疗事故技术鉴定委员会提出申请，而且当医疗纠纷矛盾激化，病人和家属又不愿提出申请鉴定时，医院也可作为申请者提出鉴定要求；或当医院对医疗纠纷作出定性处理后，医务人员（即当事人）不服时，医务人员本人或多位当事人也可作为申请者提出鉴定要求。另一种是“委托鉴定”，通常是指卫生行政部门在受理病人和家属申诉后，或人民

10、法院在立案受理后，认为需要进行医疗事故技术鉴定时，则可委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。各地在执行中处理程序不一，有的省、直辖市、自治区规定要先进行技术鉴定后，卫生行政部门才子受理。但对人民法院来说，医疗事故鉴定不能作为是否受理病人和家属起诉的先决条件。怎样写医疗事故鉴定的申请报告。申请报告包括哪些内容。现将其格式介绍如下，仅供参考：申请报告标题：一般可采用“关于要求对 xx 医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式，xx 代表病人的姓名。受理申请的单位。即当地卫生行政部门（或省级医院）的全称。申请报告前言：简单叙述x 医院（或包括医务人员）对病人x 在诊治过程中由于某种原因（例如不负责

11、任、疏忽大意、违反操作规程等）致使病人造成某种严重后果，特此要求进行医疗事故技术鉴定，并作出严肃处理。医疗事故经过。要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情经过，入院检查、诊断、治疗经过，特别是要写清楚发生医疗事故的关键环节。医疗事故指控依据。医院和医务人员的主要过失及其证据。结束语：要明确表明上述情况均属实，明确表明要维护病人和家属的合法权益，明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人：病人签名。如果病人已死亡，应由直系亲属提出申请。如果申请人有多人时，必须明确哪个人是联系人。申请日期。附件。有关材料的复印件（不能上交原件，只有在必要时才出示原件）。如果对一级医疗事故技

12、术鉴定委员会鉴定结论不服，向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时，必须附上原鉴定书。另外可附上申请人单位或街道介绍信，以提供申请人身份证明。凡有证人、证言者，要说明证人姓名、工作单位或家庭电话，最好有证人的书面证言复印件，证明事故发生的时间、地点、事实经过，证人签名并盖上指纹印。凡家属自行联系约请公安、法院等部门进行法医解剖时，应注明委托尸检的单位。第三篇：医疗事故争议的处理程序医疗事故争议的处理程序一、发生医疗事故争议，当事双方可自行协商解决，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托市、区医学会组织医疗事故技术鉴定。二、发生医疗事故争议，任何一方当事人可以向医疗机构所在地卫生行政部门提出医疗事故争

13、议处理申请。申请时应当提交载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等的申请书。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。三、发生医疗事故争议，任何一方当事人可以直接向人民法院提起民事诉讼。四、当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服，可以自收到首次鉴定结论之日起 15 日内，向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。再次鉴定由上海市医学会组织。申请时应当提交载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等的再次鉴定申请书和首次鉴定结论书副本。五、经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事

14、故争议处理申请的一方支付。医患双方共同委托鉴定的，双方各付 50%鉴定费，或先由一方当事人垫付。六、确定为医疗事故的经济赔偿，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向医疗机构所在地的卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。医务科电话：第四篇：医疗事故争议处理的期限医疗事故争议处理的期限卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起 10 日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合医疗事故处理条例规定，予以受理，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起5 日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人；对不符合医疗事

15、故处理条例规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起 7 日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。第五篇：如何处理医疗事故技术鉴定中的争议病历【关键词】医疗事故鉴定；病历；争议【中图分类号】d919.4【文献标识码】b【文章编号】随着医疗事故处理条例及医疗事故技术鉴定暂行办法的实施，各种医疗纠纷的处理也越来越规范，通过司法途径解决医疗纠纷的案例越来越多，然而，在具体案件的处理过程中，尤其是在鉴定过程中，往往要涉及病历资料真实性认定的问题。病历资料是否真实，是医患双方关注的焦点之一，是医疗事故

16、技术鉴定能否进行的重要根据，所以对病历资料的真实性认定必须引起足够的重视。在实际 t 作中.医患双方对病历真实性的争议给医鉴 t 作带来了很大的困难。如何正确对待病历，如何处理争议病历，已成为医鉴过程中经常遇到的问题。一、重视病历的接收根据医疗事故处理条例第 28 条及医疗事故技术鉴定暂行办法第 l6 条的规定，双方必须提交病历资料原件，对于提交的材料不真实的，医学会可以中止鉴定。可见，对于提交什么材料，提出了具体要求，因此，医学会在签收病历时，在没有特殊原因的情况下，必须让双方提交原件，同时，要写明页码数。所有的辅助检查（包括影像检查等），除了有笼统的数字外，应当注明片号（同一个片号要写明检

17、查 et 期及张数）、检验单号，以防在以后的鉴定中留下隐患。对于所有提交的复印件，只要没有合法的手续（证明与原件相符），一律拒收，防止伪造，影谧定结论。作者在鉴定过程中，曾收到过双方提交的不一样的出院小结（按规定应该为一式两份），但由于当时没引起重视，虽然都是原件，内容却有不同，给后来的鉴定工作增添了不少的困难，如果当时就引起足够的重视可以先中止，待此问题解决后再进行下一步 t 作。二、强调病历真实性的确认病历资料属于书证的一种。病历的内容能证明该医疗行为的事实，具有很强的针对性及合法性，病历资料的证明作用是十分明显的，因此，病历的真实性对于双方来说都非常重要。对于双方摄爻的材料，凡是已经经法

18、院质证的。可以直接进入以后的程序。如果是行政委托、医患双方共同委托（包括材料未经开庭质证的司法委托）。就应该.重视病历的真实性。从目前的情况来看，对于病历资料真实性的认定问题尚没有具体规定，因此，作者认为在抽取专家前必须先确定材料的真实性，否则，结论的说服力就会大打折扣。具体做法是。对于没有封存的病历资料及医方提交的其他客观材料（不包括答辩等辅助材料），均全部提供给患方，以便其确认医方是否存在伪造、涂改等情况（主要指形式要件），同样。将患方掌握的病历（主要是就医的门诊病历）等资料（不包括陈述材料），完全提供给医疗机构，确认其真实性。如果双方认可资料真实，则进行抽取专家及以后的程序，如果任何一方

19、提异议.则让提出异议的一方写具体的意见及理由，根据争议情况决定是否需要中止鉴定程序。三、对争议病历的处理根据卫医发xx1190 号病历书写基本规范（试行）的要求，住院病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整；应当文字 t 整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员修改病历时，应当保持原记录清楚、可辨，并注明修改日期，由修改人员签名。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记.并加以注明等等。凡是对病历真实性有争议的，属于部门委托的，将争议的事项写明，

20、并予以中止鉴定，同时书面告知委托方，由委托方决定是否进行笔迹司法鉴定，待鉴定结论出来后，根据具体情况进行下一步程序。如果病历中确实存在涂改（这也是经常遇到的情况），则分两种：一是涂改的内容与鉴定的焦点问题无关（明显可以确定的，（下转第 291 页）作者简介施庆喜（1963 一），男，汉，江苏连云港人，学士学位，副主任医师，连云港市医学会秘书长，医鉴办主任；tel：+8651858xx6；email：lygyxhui163.corn法律与医学杂志 xx 年第 13 卷（第 4 期）因以及 adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体（calcitoninreceptorlikereceptor，cr

21、lr）和受体活性调节蛋白 2 和 3（receptofactivitymodifyingproteins.r2 和 r3）表达的变化。观察到。与对照组相比，以 3 一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d 足底电击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中 ppadmmrna 表达上调，而在延髓和中脑表达明显下调：crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高.应激15d 后 crlr 表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂体和肾上腺的表达无明显变化；应激后 r2 基因在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下调，其他部位无明显变化；r3 基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下丘脑和

22、垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测 ppadm基因、crlr、r2 和 r3 的表达对鉴定无明显电流斑的电击死有所帮助。三、小结综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验（包括光镜、电镜）相结合，并参考上述鉴定指标，可望提高实际检案中电击死鉴定的准确性考文献nisancimanunusualburninjurycausedbyacarbattery【j】_bumcarerehabil，xx，26：37938赵子琴，王英元，陈玉川，等.法医病理学【m】.第 3 版.北京：人民卫生出版社.xx.321（上接封二

23、）如错别字等），向双方说明并经认可后，继续进行：二是涂改了关键词语，或是重要数据.可能影响鉴定结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析及判断意见。四、值得探讨的问题在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴定结论，应该由

24、谁来评判，很难解决。因为医学会虽然拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中，pfeiferh。chesnead，brinkmannb.anunusualcaseofhomicidalneardmwningllowedbyelectrocutionj.intjlegalmed，xx。10：baskervillejr，mcaninchsa.focallingualdystonia，udnaryincon.tinence，andsensorydeficitssecondarytolowvoltageelectrocutionj】_emerges

25、medj。xx。19。36837leerc。zhangd，hannigj.biophysicalinjurymechanismsinelectricshocktraumafj1.annurevbiomedeng，xx，2：477秦志强，龚毓昌，黄晓华.电击伤组织超微结构观察 fj1.法医学杂志，2oo1。17（3）。142144【7fineschiv。karehsb，erricosd，eta1.cardiacpathologyindeathfromelectrocutionj.intjlegmed，xx，10；1007-1010varole，ozaydinm，altinbasa，eta1.lo

26、w-tensionelectricalinjuryasacauseofatrialfibrillationfj1.texheartinstj。xx，3l：l86l87潘世芬。李淑娟，王涛，等.电击伤致急性心肌梗死 l 例 fj1.中同心血管杂志，2o04，9（4）：3093lo【lo】刘鸿艳。电击伤所致心脏损伤及心电图改变j1.实验心脏病杂志，5【l1】electmporationgj.theoryandmethods，perspectivefordmgdelivcry。geherapyandresearchj1.actaphysiologicalscandinavia，2o03。177（4）

27、。437447王哗，廖志钢，王世春，等.大鼠电流损伤多器官 cfos 表达研究fj1.法医学杂志，xx，21（3）：17l 一 173【l3】龚云.一次性电击对大鼠脑内微量元素的影响j】.解剖学研究，xx，26（3）：l9920lxial，liangl，lin-lins，eta1.changesofadrenomedullinanditsreceptorponentsmrnasexpressioninthebrainstemandhypothalamuspituitaryadrenalaxisofstressinducedhypertensiverats.actaphysiologicasin

28、ica。xx。56（6）：723729（收稿：2o060321；修回：2o060925）一些涂改确实是无关紧要的.有些涂改就可能会影响鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整个鉴定的过程及可信度。五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、公正、顺利地作出鉴定结论，解决医疗纠纷。（收稿：xx0811）内容仅供参考