临床基因扩增检验实验室管理暂行办法.docx

1、临床基因扩增检验实验室管理暂行办法临床基因扩增检验实验室管理暂行办法第一章 总 则第一条 为规范临床基因扩增检验实验室管理，保证临床基因扩增检验质量，使临床诊断和治疗更为科学、合理，特制定本办法。第二条 临床基因扩增检验技术指以临床诊断治疗为目的，以扩增检测DNA或RNA为方法的检测技术，如聚合酶链反应（PCR）、连接酶链反应（LCR）、转录依赖的放大系统（TAS）自主序列复制系统（3SR）和链替代扩增（SDA）等。第三条 本办法适用于开展临床基因扩增检验的实验室。临床基因扩增检验实验室设立在二级以上医院。第四条 临床基因扩增检验实验室必须使用经国家药品监督管理局批准的临床检验试剂开展临床基因

2、扩增检验项目。第五条 卫生部临床检验中心（以下简称卫生部临检中心）和省、自治区、直辖市临床检验中心（以下简称省临检中心）负责对所辖行政区域内临床基因扩增检验实验室的质量监督管理工作。第二章 实验室设置和验收第六条 拟设置临床基因扩增检验实验室的医疗机构按照临床基因扩增检验实验室基本设置标准（见附件）筹建实验室；筹建完成后，由法定代表人向卫生部临检中心提出技术验收申请。申请时需提交以下材料：（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）可行性研究报告；1、 拟设临床基因扩增检验实验室机构的所在地医疗卫生资源状况、本机构的基本情况、对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增实验室运行的预测分析；2、 拟设临

3、床基因扩增检验实验室的设置平面图；3、 拟设临床基因扩增检验实验室将开展的检验项目、实验设备条件和有关技术人员资料第七条 卫生部临检中心和省临检中心共同组织相关专业的专家组（以下简称专家组），按照临床基因扩增检验实验室基本设置标准对提出申请的临床基因扩增检验实验室进行技术验收。验收完成后，在20日内将验收报告寄送至申请机构。第八条 经专家组技术验收合格的医疗机构将本办法第六条规定的材料及专家组验收报告送至省级行政部备案。在将符合规定的全部材料送达省级卫生行政部门后15日内未收到省级卫生行政部门不同意的意见，方可开展专家组技术验收合格的临床基因扩增检验项目。第九条 未经专家组验收合格并报省级卫生

4、行政部门备案的医疗机构不得擅自开展临床基因扩增检验项目。第三章 实验室监督管理第十条 临床基因检验实验室必须按照临床基因扩增检验实验室工作规范（另发）开展临床基因扩增检验工作。第十一条 临床基因扩增检验实验室技术人员必须进行上岗培训。经培训合格者，由培训单位发给合格证书，并将培训合格人员名单报卫生部临检中心备案。获得培训合格证书者方可从事临床基因扩增检验工作。培训单位为卫生部临检中心，或由省级卫生行政部门指定并经卫生部临检中心认定的机构。培训时使用规定的统一教材。第十二条 以科研为目的的基因扩增检验项目。不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用。第十三条 临床基因扩增检验实验室必须按照临

5、床基因扩增实验室工作规范开展室内质量控制，并参加卫生部临检中心组织的室内质量评价。第十四条 卫生部临检中心按照本方法和临床基因扩增实验室工作规范协调、组织省临检中心对临床基因扩增检验实验室的检验质量进行监测。监测结果报省级卫生行政部门，同时抄送被监测的临床基因扩增检验实验室所在医疗机构。第十五条 卫生部临检中心或省级临检中心受省级以上卫生行政部门委托可对临床基因扩增检验实验室进行现场检查，现场检查工作人员在履行职责时应出示证件。在进行现场检查时，检查人员有权调阅有关资料，被检查机构不得拒绝或隐瞒。第十六条 卫生部临检中心对在室间质量评价中不合格的临床基因扩增检验实验室提出警告，对连续二次或三次

6、中有二次发现临床基因扩增检验结果不合格的临床基因扩增检验实验室，卫生部临检中心报省级以上卫生行政部门由省级以上卫生行政部门责令其暂停有关临床基因扩增检验项目，限期整改。经专家组进行再次技术验收并合格，并报省级卫生行政部门核准后，方可重新开展临床基因扩增检验项目。第十七条 对于未经卫生部临检中心组织的专家组技术验收合格并报省级卫生部门备案，擅自开展临床基因检验项目的医疗机构，由省级卫生行政部门依据医疗机构管理条例第四十七条和医疗机构管理条例实施细则第八十条予以处罚，并予以公告。公告所需费用由被公告机构支付。第十八条 出现下列情况之一的临床基因扩增检验实验室，由省级卫生行政部门责令其停止开展临床基

7、因扩增检验，并对其所在医疗机构予以公告。公告所需费用由被公告机构支付：（一） 开展超出卫生部临检中心组织的技术验收合格并报省级卫生行政部门备案 临床基因扩增检验项目的；（二） 使用未经国家药品监督管理局批准的试剂开展临床基因扩增检验的；（三） 在临床基因扩增检验中未开展室内质量控制的；（四） 在临床基因扩增检验中未参加室间质量评价的；（五） 在临床基因扩增检验中弄虚作假的；（六） 以科研为目的的基因扩增检验项目向病人收取费用的；（七） 使用未经培训合格的专业技术人员从事临床基因扩增检验的；第四章 附 则第十九条 对采供血机构的基因扩增检验实验室开展基因扩增检验项目的管理，参照本办法执行。第二十

8、条 卫生部临检中心组织的专家组对申请开展临床基因扩增检验的实验室进行技术验收所需费用按国家有关规定执行。第二十一条 本办法由卫生部负责解释。第二十二条 本办法自发布之日起施行。附：临床基因扩增检验实验室基本设置标准根据临床检验扩增检验实验室管理暂行办法，制定本标准一、 临床基因扩增检验实验室区域设置原则（一） 临床基因扩增检验实验室区域设置原则1、 试剂储存和准备区2、 标本制备区3、 扩增反应混合物配制和扩增区4、 扩增产物分析区如使用全自动分析仪，区域可适当合并。（二） 各工作区域必须有明确的标记，避免不同工作区域内的设备、物品混用。（三） 进入各工作区域必须严格按照单一方向进行，即试剂储

9、存和准备区 标本制备区扩增反应混合物配制和扩增区扩增产物分析区。（四） 不同的工作区域使用不同的工作服（例如不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。二、 工作区域仪器设备配置标准（一） 试剂储存和准备区1、2-8C和-15C冰箱2、混匀器3、微量加样器（覆盖1-1000ul）4、移动紫外灯（近工作台面）5、消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）6、专用工作服和工作鞋7、专用办公用品（二） 标本制备区1、2-8C冰箱、-20C或-80C冰箱2、高速台式冷冻离心机3、混允器4、水浴箱或加热模块5、微量加样器（覆盖1-1000ul）6、可移动紫外

10、灯（近工作台面）7、超净工作台8、消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）9、专用工作服和工作鞋10、专用办公用品如需处理大分子DNA，应具有超声波水浴仪。（三） 扩增反应混合物配制和扩增区1、 核酸扩增仪2、 微量加样器（覆盖1-1000ul）3、 可移动紫外灯（近工作台面）4、 消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）5、 专用工作服和工作鞋6、 专用办公用品(四)扩增产物分析区视检验方法不同而定。基本仪器设备如下：1、 微量加样器（覆盖1-1000ul）2、 可移动紫外灯（近工作台面）3、 消耗品：一次性手套、一次性吸水

11、纸、加样器吸头（带滤心）4、 专用工作服和工作鞋5、 专用办公用品如何迎接临床基因扩增检验实验室技术验收2003年华东区临床检验中心协作组临床实验室质量管理及新技术应用高级研讨会临床基因扩增检验实验室主要应用把PCR（聚合酶链反应）技术应用于疾病的诊断与治疗监测。PCR技术发明是生物医学领域的一项革命性创举，具有深远历史意义，但在上世纪九十年代中国，在我国由于部分医部机构受利益的驱动，在缺乏技术、设备以及规范化管理的情况下，PCR技术临床应用泛滥，出现大量假阳性和假阴性结果，甚至出现虚假检测报告，造成检验结果和临床意义应用十分混乱，严重扰乱正常医疗秩序，特别在性病基因检测方面，甚至还带来一系列

12、道德伦理、家庭纠纷以及社会和法律问题。PCR技术临床应用所出现的一系列问题引起卫生部管理层高度重视，卫生部医政司于1988年下发了卫医发19989号文件宣布PCR技术暂停应用于临床诊断。经过近四年反复论证，卫生部2002年1月14日发布“临床基因扩增检验实验室管理暂行办法”，同年2月20日卫生部临床检验中心发布“临床基因扩增实验室工作规范”。两个文件宣布了PCR技术临床应用解冻，明确规定临床基因扩增检验实验室开展PCR技术必需具备的基本条件：规范的PCR实验室编写适合本实验室的质量手册经PCR专业知识培训的技术人员（PCR上岗证）使用有生产批文的PCR试剂。具备条件的二级以上医院可向卫生部或省

13、临床检验中心申请技术验收。 本人作为通过卫生部临床检验中心验收的临床基因扩增检验实验室一名实验室工作人员，同时也作为专家多次参与卫生部临床检验中心组织的实验室验收，就临床基因扩增实验室技术验收的前期准备工作和现场技术验收整个过程作一简单介绍，并谈谈本人体会。一、为什么要进行临床基因扩增检验实验室技术增收 临床基因扩增实验室采用PCR技术用于临床基因诊断，由于PCR技术对所检测的核酸模板进行大量扩增，容易出现实验室污染导致临床检测标本假阳性结果；另外由于PCR技术要求高、影响因素多（特别是RNA标本），实验过程处理不当易导致核酸模板无扩增现象，导致临床标本假阴性结果。因此临床基因扩增检验实验室技

14、术验收和规范化管理是PCR技术本身需要，也是在临床上顺利应用该技术前提。二、PCR实验室验收准备工作（一）硬件准备实验室基本建设1.根据文件要求，临床基因扩增检验实验室原则上分为四个单独的工作区域：试剂贮存和准备区；标本制备区；扩增反应混合物配制和扩增区；扩增产物分析区，如使用全自动封闭分析仪器检测，此区域可不设。2.各工作区域必须有明确的标记，避免不同工作区域内的设备、物品混用。3.进入各工作区域必须严格按照单一流向进行，即试剂贮存和准备区标本制备区扩增反应混合物配制和扩增区扩增产物分析区。4.不同的工作区域使用不同的工作服（不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。5.工作

15、区域仪器设备配置标准（1）试剂贮存和准备区 28和-15冰箱：混匀器；微量加样器（覆盖11000l）；移动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（2）标本制备区 28冰箱，-20或-80冰箱；高速台式冷冻离心机；混匀器；水浴箱或加热模块；微量加样器（覆盖11000l）；可移动紫外灯（近工作台面）；超净工作台，消耗品；一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（3）扩增反应混合物配制和扩增区 核酸扩增仪；微量加样器（覆盖11000l）；可移

16、动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（4）扩增产物分析区 视检测方法不同而定。基本仪器设备如下：微量加样器（覆盖1200l）；可移动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（二）软件建设质量手册编写与实施、人才资源（上岗证培训与相关知识学习）1.临床基因扩增检验实验室的质量手册编写 质量手册是阐明临床基因扩增检验实验室的质量方针，并描述过其质量体系的文件。质量手册规定了质量体系的基本结构，是实施和保持质

17、量体系应长期遵循的文件。临床基因扩增检验实验室质量手册编写应依照卫生部下发两个文件，并结合本实验室实际情况编写适合本实验室的切实可行的质量手册。质量手册的提纲应包括三部分：质量方针和宗旨；工作制度；标准操作文件（SOP）（1）质量方针和宗旨 制定临床基因扩增检验实验室的质量管理目标和质量保证体系的结构体系和总方针。（2）工作制度 一般应包括以下文件：实验室的设置、布局及组织结构；实验室内务管理制度；实验室的人员配置及管理制度；生物的防护与安全制度；实验室废弃物处理制度；实验室清洁消毒制度；仪器设备的管理制度；仪器、试剂、耗材购置程序及管理制度；临床标本的管理制度；实验室记录的管理制度；质量控制

18、工作管理制度；结果报告管理制度；抱怨的内部处理制度；负责人及质检员职责；岗位设置和责任制等（3）标准操作程序（SOP） 一般包括：消毒液配制标准操作程序：消毒标准操作程序；超净工作台使用标准操作程序；超净工作台维护和保养标准操作文件；PCR仪使用标准操作程序；PCR仪维护和保养标准操作程序；高速低温离心机使用标准操作程序；移液器使用标准操作程序；冰箱维护和保养标准操作程序；电热恒温水浴箱操作程序；电子天平使用和校正操作程序；可移动紫外消毒车使用操作程序；加样器校准标准操作程序；离心机维护保养操作程序；温度计校准程序；试剂的质检操作程序；标本唯一标识编号编制规则；临床标本的采集及处理操作程序；临

19、床标本的保存程序；乙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序；丙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序；结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测标准操作程序；沙眼衣原体核酸扩增荧光检测标准操作程序等（4）引用图表：PCR扩增可接受标本记录表；PCR扩增拒收标本记录表；室内质控结果记录表；室间质控记录表；消耗性材料验收记录表；试剂验收记录表；故障处理表；台阶式高速离心机使用记录表；台式高速冷冻离心机使用记录表；扩增仪维护保养记录表；人员培训计划及培训记录表；实验室工作人员一览表；主要设备一览表；实验室清洁消毒记录表；工作区温度、湿度记录表；抱怨记录表；标本超低温保存记录表；应急处理记录表；垃圾处理记录表；冰箱温度记录

20、表；水浴箱温度记录表；移动紫外消毒车记录表；设备校正记录表；检测结果报告流程；报告单样张；临床送检标本流程图；实验室组织结构图。三、临床基因扩增检验实验室技术验收申请（1）填写临床扩增检验实验室技术验收申请表（a）基因扩增检验实验室基本情况 包括检验科基本情况特别是基因扩增检验实验室基本运行情况，必要性与可行性，着重分析开展项目运行情况、人员配置现状、内部质量管理体系执行情况与效果分析。（b）应提供资料医疗机构执业许可证； 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； 拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； 实验室主要负责人简历表； 实验

21、室工作人员一览表（附实验室工作人员简历）； 主要仪器设备表； 拟开展的临床基因诊断项目； 临床基因诊断质量手册； 检验报告单2份。（c）希望验收时间 根据本实验室建设进展情况和试运行进展，提出大致的现场技术验收时间。（d）声明 志愿申请，承担两义务：遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因诊断实验室工作规范及有关规定；不论能否获准通过验收，预付验收阶段的全部费用。（2）卫生部或省临床检验中心预审 对申报文件和现场进行预验收，初步确定是否进行现场验收和验收时间。四、现场技术验收卫生部临床检验中心临床基因扩增检验实验室技术任务书现场技术专家组成员组成技术验收工作日程表验收组预备会首次会议现

22、场验收实验室设置及仪器设备配备情况实验室标准操作程序文件有关记录现场考核现场试验验收组全体会议拟定验收结论和验收报告末次会议验收组宣布验收结论实验室负责人讲话.临床基因扩增检验实验室验收体会（）对验收文件的学习不够、理解不深，导致编制程序性文件偏离，应对照验收要求逐条落实，切实可行。（）目的性认识不足： 受老观念的影响，总以为实验室技术验收准备工作是为专家而准备的，没意识到这是本实验室检验质量的内在需要，以为只要通过专家现场验收，拿到合格证书就万事大吉了。（）质量控制意识不强 我们编写的质量手册的目的是规范实验操作整个过程，做到实验过程有章可循，实验记录有据可查，保证实验结果的可靠性和准确性。

23、由于基因扩增技术特殊性，即使严格按质量手册进行操作，也难免出现错误结果，因此还应该强化质量控制意识。实验过程中严格设置质控标本，包括试剂空白对照、阴性标本对照、临界值阳性标本对照等，分别监测试剂配制与加样过程中是否存在污染？标本核酸模板提取过程中是否存在污染？标本检测过程中是否存在假阴性结果和结果是否准确？等。但有些医院由于考虑到各种实际问题而没有很好落实，应引起高度重视。（4）程序文件实施难问题 在许多医院，由于基因扩增检验实验室是目前大多检验科唯一通过实验室技术验收的实验室，可能受周边其他实验室不规范行为的干扰和存在人员配备方面问题，可能出现文件落实方面问题，特别是原始标本的接收和记录方面

24、。（5）工作量少影响质量保证体系实施 严格按临床基因扩增检验实验室技术要求通过验收的实验室，存在一定运行成本，需要有一定临床标本量的支持；如果某一医院医疗资源不足，标本来源不足以支持运行成本时，就会想方设法去减少运行成本（包括试剂成本和劳务成本），导致检验质量难以得到保证。因此建议欲建立临床基因扩增检验实验室的单位，应充分考虑自己医疗资源情况，确定是自己建立临床基因扩增检验实验室合算？还是外送标本合算？。同时卫生部和省临床检验中心在初审应充分考虑这方面情况，以及现场验收专家应严加把关1 质量管理的历史1950年代临床实验室开始质量控制（Quality Control,QC）;1980年代参照工

25、业的GMP管理思路建立良好实验室实践准则（Good Laboratory Practice,GLP）；进入质量保证（Quality assurance,QA）；1990年代实验室引入质量体系认证及实验室认可制度，实现全面质量管理（TQM，Total Quality Management）。质量体系认证ISO9000（2000版）；实验室认可ISO/IEC标准17025-2000校准和检测实验室资格的通用要求；ISO/DIS标准15189-1999“医学实验室的质量管理。”2美国临床实验室认证发证机构：HCFA（Health Gare Financing Administrations）,卫生保

26、健署认证依据，CLOA38，行业认可，强制，体系+能力认证中介机构：*JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）卫生机构认可联合委员会*CAP(College of American Pathologist)美国病理家学会*COLA（Commission on Office Laboratory Accred-itation）医生实验室认可委员会3我国实验室合格评定认可*依据：ISO/IEC 17025，15189*国家评审，自愿，体系+能力认证*依据：ISO 9000：2000版*中介机构，自愿，体

27、系行业技术验收*临床实验室管理办法，江苏省医院检验科建设与管理规范*省、市临床检验中心，强制，体系+能力4PCR验收意义及验收依据 2002年开始的PCR实验室验收工作开创临床检验技术准入的先河、推动临床实验室标准化建设、规范检测市场、建立医疗事故预防机制。其依据为：临床基因扩增检验实验室管理暂行办法卫医发200210号临床基因扩增检验实验室工作规范卫检字20028号关于成立临床基因扩增检验专家组的通知苏卫医200242号5规定应具有的SOP（13个）仪器设备的维护保养程序、仪器设备的校准程序、仪器设备的操作程序、临床标本收集程序、临床标本的处理（核酸纯化）程序、临床标本的保存程序、试剂的质检

28、操作程序、消耗品购置验收和储存程序、废弃物的处理程序、内务管理程序、室内质量控制程序、核酸扩增及产物分析检测的操作程序、抱怨处理程序。6质量管理体系6.1定义 在质量方面指挥和控制组织的管理体系。（Quality Management System）管理体系是指建立方针和目标并实现这些目标的体系。实验室通过把组织机构、职责、工作程序、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来所形成的有机整体即为实验室的质量体系。6.2质量体系的文件构成第一层：质量手册（纲领性文件）；第二层：程序性文件（体系要素的规定）；第三层：作业指导书（具体项目的操作指导）；第四层：记录包括表格、签名、原始记录、报告等质量

29、记录和技术记录。6.3质量手册定义 GB/T6583定义：质量手册是阐明一个实验室的质量方针，并描述质量体系的文件。它既是质量体系的表征形式，又是质量体系建立和运行的纲领。它对实验室的组织结构（含职责）、程序、活动能力（过程）和资源作出规定，是实验室长期遵循的文件。6.4质量手册的分类 根据手册的内容和用途分为二类：质量保证手册用于证明，供客户使用，质量管理手册用于运行，供实验室内部使用。6.5质量手册的作用 编写质量手册的健全和完善质量体系的首要环节。根据实验室的内外因素合理调整、选择体系要素，分配和落实质量职责，理顺管理关系，明确管理责任，合理安排各类文件的层次，把实验室积累的经验变成法规

30、性文件。协调各工作环节的准则。 内部质量审核的依据；对外证实实验室的质量保证能力，提高客户的信任度。6.6质量手册的特征以客户为关注焦点：以病人为中心，为临床服务领导作用：创造使员工能够充分参与实现目标的环境全员参与：各负其责过程方法：将资源和活动作为过程进行有效管理管理的系统方法：各个过程的有效连接持续改进：根据实际不断完善基于事实的决策方法：遵循科学，实事求是出报告与供方互利的关系：相互协作，共同获利6.7质量手册的结构封面批准页：包括实验室名称、标志，发行版次，生效日期，批准人签名，手册编号，受控状态。实验室公正性声明修订页：以表格描述修订序号、修订的章节条款和简要内容、批准人及日期。目

31、录：各章节条款的名称及页码前言：介绍实验室的一般情况和手册的适用范围以及手册中术语或缩略语的定义手册的管理：对手册的保存、分发、评审、修订以及保密作出规定质量方针及目标组织结构及人员责权利关系要素描述：由系列SOP文件对溯源、人、机、料、样、法、测等质量诸要素的陈述支持性文件：包括实验室平面图、人员一览表、仪器设备一览表、引用标准及参考文献等6.8标准操作程序Standard Operational Procedure,简称SOP。程序的定义为：为进行某项活动所规定的途径。SOP是临床实验室内部以文件的形式对质量活动用规定的方法进行连续而恰当的控制。实验室的SOP应涵盖所有的质量活动，包括检测或校准计划、管理性程序、技术性程序、