表格及备忘录空表.docx

1、表格及备忘录空表表A1 工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： (监理单位)我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1.开工报告申请单 2.工程建设施工合同3.图纸会审记录4.施工组织设计审批件5.工程材料/构配件/设备进场报验审批件6.质量保证体系和施工进度计划7.原材料复试报告，砂浆、砼配比报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 表A2 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案

2、）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（方案） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 表A3 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1分包单位资质材料 2分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计 承包单

3、位（章）: 项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 表A4 报验申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）我单位已完成了 （工序、分项、分部）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 工序交接检查记录（阅后归还） 测量复核记录验收记录 砼、砂浆配合比分项分部质量评定表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：本表是通用表格，适用于定位.轴线复核、基础验槽、钢筋.模板.混凝土检验、隐蔽工程验收、分项.分部质量验收等工作报

4、验。本表一式二份。表A5 工程款支付申请表工程名称： 神华准能哈尔乌素露天矿选煤厂建筑安装工程 编号：致： 神华准格尔能源有限公司 我方已完成了 哈尔乌素露天矿选煤厂产品仓 工程土方、土钉墙和钢筋 工程，按施工合同的规定，建设单位应在 2007 年 4 月 25 日前支付该项工程款共（大写） 壹拾伍万元整 （小写） 150000元 ，现报上 4月份 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1.工程量清单：2.计算方法 承包单位(章)： 项目经理： 日 期： 表A6 监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作

5、，现报上，请予以复查。详细内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 表A7 工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2证明材料： 承包单位： 项目经理： 日 期： 表A8 费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位： 项目经理

6、： 日 期： 表A9 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称： 编号：致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审核。附件：1质量证明文件2自检结果 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 序号材料名称生产厂家规格型号本批数量拟用部位自检结果 经检查上述申报材料，符合/不符合设计文件和规范的要求，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 表A10 工程竣工报验单 工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 1、竣工报告书 2、单位工

7、程评定资料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程1 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2符合/不符合我国现行工程建设标准3符合/不符合设计文件要求4符合/不符合施工合同要求综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 表A11 取样通知单 工程名称： 编号：致： （监理单位）我方拟定于 年 月 日 时 分对 工程部位，进行下列取样，请贵方准时派人参加。水泥，生产厂家： 标号： 批号： 钢筋，生产厂家： 型号： 批号： 砼， 强度等级： 砂浆， 强度等级： 石材，生产厂家： 强度等级： 砖， 生产厂

8、家： 强度等级： 防水材料，生产厂家： 名称： 规格型号： 外加剂， 生产厂家： 名称： 规格型号： 型钢 生产厂家： 名称： 规格型号： 石子 砂子水 土 承包单位： 负 责 人： 日 期： 结论：经过对贵方取样过程的监督，该样品取样方法 符合 / 不符合规范要求。监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表B1 监理工程师通知单工程名称： 编号：致： （施工单位） 抄送： 事由： 内容： 项目监理机构： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表B2 工程暂停令 工程名称： 编号：01致： （施工单位） 抄送： 由于 原因，现通知你方必须于

9、年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表B3 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写 ）。请按合同规定及时付款。其中：1承包单位申报款为：2经审核承包单位应得款为：3本期应扣款为：4本期应付款为：附件：1承包单位的工程付款申请表及附件；2项目监理机构审查记录。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表 工程临时延期审批表 工程名称： 编号

10、：致： （施工单位） 抄送： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表B5 工程最终延期审批表 工程名称： 编号：致： （施工单位） 抄送： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包

11、括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表 费用索赔审批表 工程名称： 编号：致： （施工单位） 抄送： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔； 同意此项索赔，金额为：（大写） 。同意/不同意的索赔的理由：索赔金额的计算： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 平顶山中平工程监理有限公司表8 监理工程师报告书 工程名称： 编号：致： 现以书面文件报告如下内容：

12、项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 表C1 监理工作联系单 工程名称： 编号：致： 事由：内容单 位： 负 责 人： 日 期： 表C2 工 程 变 更 单 工程名称： 编号：致： （监理单位）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提出单位： 代表人： 日 期： 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构签字： 签字： 签字：日期 日期 日期 平顶山中平工程监理有限公司工程监理备忘录工程名称：金海洋洁净煤二期洗煤厂工程 编号： 致 申克公司 ：经现场检查，有下列问题需要处理，请贵单位遵照执行，并于问题处理后通知监理工程师现场验证。监理工程师： 年 月 日 内容附后：（共三页） 本监理备忘录一式两份，施工监理单位各存一份旁 站 监 理 记 录 表工程名称： 编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间:旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理问题：备 注：施工企业： 项目经理部： 质检员(签字)： 年 月 日监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员(签字)： 年 月 日会议签到单会议内容： 日期： 序号姓 名单 位职 务备 注12345678910111213141516