重大突发事件对儿童预防接种工作的影响及其应对策略专家建议全文.docx

1、重大突发事件对儿童预防接种工作的影响及其应对策略专家建议全文2021重大突发事件对儿童预防接种工作的影响及其应对策略专家建议（全文）新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的大流行仍是目前最严重的公共卫生危机， 该病的空前传播给全球带来巨大的健康威胁， 破坏了常规医疗保健服务的正常提供。特别是对儿童预防接种的影响， 可能因免疫服务中断而导致疫苗可预防疾病（vaccine-preventable diseases， VPD）的额外发病和死亡风险升高， 进一步增加医疗卫生系统负担。在新冠疫情防控的背景下， 我国儿童预防接种工作也面临一些困难和挑战， 本

2、文旨在分析在重大突发事件下， 预防接种工作所面临的问题， 并探讨应对这些问题的策略。1预防接种工作的价值及意义我国1978年开始实施儿童计划免疫，历经4次扩容后， 目前我国国家免疫规划（National Immunization Program， NIP）疫苗共有16种， 预防15种疾病， 其中13种疫苗为儿童疫苗， 可预防12种疾病1。预防接种可有效提高对疾病的抵抗能力， 通过提高疫苗的群体接种覆盖率， 降低全人群VPD发病和死亡风险， 形成免疫屏障， 保护公众身体健康， 发挥社会效益及经济效益， 推进健康中国建设。1.1预防VPD近10年来， 全球超过10亿儿童接受了疫苗接种， 通过接种疫

3、苗可预防20多种VPD的发生和传染2。我国通过脊髓灰质炎减毒活疫苗常规免疫和强化免疫的策略， 有效控制脊髓灰质炎疫情， 于2000年实现了无脊髓灰质炎的目标。病例对照研究显示， 接种3剂次以上含白喉类毒素的疫苗对15岁以下儿童的保护效果为95.5%， 接种5剂次以上保护效果可达98.4%3。自乙肝疫苗被我国纳入NIP后， 2014年全国14岁、 414岁和1429岁人群乙肝表面抗原阳性率较2006年明显下降， 分别为0.32%、 0.94%和4.38%4， 而新生儿接种乙肝疫苗30年后仍具有良好的免疫保护效果5-6。流行病学专家指出， 新冠疫苗接种率需要达到人群的70%80%才能产生群体保护效

4、果7。1.2降低死亡风险据世界卫生组织（World Health Organization， WHO）报道， 接种疫苗可防止每年200300万人因VPD所致死亡1。Lancet最新模型模拟研究估计， 20002019年期间接种疫苗预防了3700万人死亡（死亡率降低45%）， 预计在20002030年期间接种疫苗将可避免6900万人死亡8。Tiwari等9发现接受1剂次以上百日咳疫苗， 可降低住院（校正OR值0.69）及死亡风险（校正OR值0.28）。1.3提高卫生经济效益Zhou等10评估了美国2009年儿童常规免疫接种计划的经济影响， 分析结果显示2009年美国通过对出生儿童进行预防接种，

5、可预防约42 000例过早死亡和2000万例疾病， 节省直接成本135亿美元和社会总成本688亿美元， 直接效益-成本比和社会效益-成本比分别为3.0和10.1。在国内， 浙江省开展19782007年计划免疫的卫生经济学研究发现， 实施计划免疫以来浙江省减少脊髓灰质炎、 百日咳等VPD发病5 645 087例、 减少死亡190 748例， 取得卫生/经济效益合计19.14亿元11。既往卫生经济学估计， 若2012年实现根除脊髓灰质炎， 全球根除脊髓灰质炎倡议行动（global polio eradication initiative， GPEI）的增量净效益预计为400500亿美元（以2008

6、年美元计算）；随着脊髓灰质炎根除计划的进一步推进， 据Thompson等12的最新估计， 若2023年根除脊髓灰质炎， 2019年GPEI的增量净效益预计为280亿美元。我国山东省资料显示在控制与消灭脊髓灰质炎的过程中（19562000年）， 因减少脊髓灰质炎发病和死亡共获得18.67亿元的家庭效益、 103.98亿元的社会效益， 净效益为118.09亿元， 总成本-效益比为126.9013。2重大突发事件对预防接种工作的影响突发事件， 是指突然发生， 造成或者可能造成严重社会危害， 需要采取应急处置措施予以应对的公共卫生事件、 社会安全事件、 自然灾害和事故灾难。本文重点从目前重大公共卫生事

7、件入手， 分析在此背景下对预防接种工作的影响。2.1免疫服务中断等导致接种率下降从全球对已发生过的重大突发事件包括新冠肺炎疫情、 埃博拉疫情、 社会安全事件以及自然灾害等的抗击经验来看， 这些突发事件都有可能导致常规免疫服务中断及接种率的下降。新冠肺炎疫情：来自WHO、 联合国儿童基金会、 疫苗和免疫全球联盟的统计数据表明， 由于COVID-19大流行， 至少68个国家的常规免疫接种被停止， 导致至少8000万名1岁以下儿童无法接受预防接种， 对免疫规划的影响可能会破坏几十年来在预防VPD方面取得的进展15。Bramer等15评估了美国密歇根州新冠疫情期间疫苗覆盖率情况， 结果显示， 5月龄儿

8、童中所有疫苗预防接种率自20162019年期间的66.6%67.9%降低至2020年5月的49.7%， 16月龄儿童也有同样降低趋势， 其中含麻疹成分的疫苗接种率从2019年5月的76.1%下降至2020年5月的70.9%， 这一覆盖率的降低， 可能会使儿童及其所在社区麻疹感染风险升高。Chandir等16报告巴基斯坦在新冠疫情封锁期间（2020年3月23日至2020年5月9日）， 较基线（2019年9月23日至2020年3月22日）平均每天疫苗接种总数下降51.0%， 其中37.8%儿童既往均未接受过常规免疫接种， 使得这些儿童容易感染麻疹、 脊髓灰质炎以及其他VPD。我国内地31个省（自治

9、区、 直辖市）和新疆生产建设兵团在疫情发生后均启动突发重大公共卫生事件一级响应， 近80%接种单位出现推迟疫苗接种服务17。顾卫红等18分析比较了上海市社区2020年1月至5月与2019年同期疫苗接种情况， 发现免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗在2020年15月较2019年同期减少23.27%（P0.05）。殷道根等19对新冠期间深圳市社区预防接种门诊进行了分析， 发现2020年2月29日至2020年3月31日期间， 仅39.18%的NIP疫苗是在推荐的月龄进行接种。埃博拉疫情：西非埃博拉疫情暴发中断了包括对儿童疫苗接种在内的卫生保健服务， 导致大量未接种疫苗的儿童VPD风险升高， 造成又一场公共

10、卫生危机。Wesseh等20评估了埃博拉疫情对利比亚预防接种工作的影响， 该横断面研究结果显示， 卡介苗接种率由94%降低为58%， 3剂口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（oral attenuated poliovirus vaccine， OPV）由83%97%降低为47%57%， 麻疹疫苗由76%降低至46%。Fernandez-Garcia等21报告20142015年几内亚埃博拉病毒暴发期间， 常规3剂次OPV疫苗覆盖率仅为31%42%。社会安全事件：除公共卫生事件外， 社会安全事件如地区冲突或战争的爆发对公众健康也具有严重的不利影响， 包括直接的死亡率激增， 以及破坏当地卫生保健系统的间接影

11、响。也门战争对当地卫生系统的冲击， 使得白喉疫情在常规免疫接种不足的情况下暴发22， 这种对卫生保健系统的影响即使冲突结束后仍会持续很长时间。自然灾害：2008年我国汶川大地震中， 当地疾控中心、 预防接种单位的场所及设备严重受损，并且与预防接种目标人群联系中断， 导致常规免疫接种工作几乎停止， 灾区大多数儿童的免疫空白期近70 d23， 重灾区基础免疫和加强免疫均受到重大影响， 都江堰56月基础免疫各剂次接种例数下降30%70%， 加强免疫下降60%， 崇州加强免疫下降30%60%， 彭州卡介苗接种例数下降18%24。2.2VPD发病增多甚至重新传播流行据WHO统计， 新冠疫情期间阿富汗因感

12、染脊髓灰质炎野毒株的病例较既往年份大幅增加， 相比20162019年报告的1329例， 2020年共报告56例脊髓灰质炎野毒株病例25；同时， 2020年全球循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（circulating vaccine-derived poliovirus， cVDPV）较2019年所致麻痹和（或）瘫痪病例增加158.2%（976例 vs. 378例）， 且受影响国家数由2019年的19个国家增加至2020年25个国家， 包括巴基斯坦、 阿富汗等国家26。自WHO呼吁由含型、 型、 型成份的三价OPV（tOPV）转向使用含型、 型成份的价OPV（bOPV）以来， 伴有潜在的型cVDPV

13、疫情暴发风险增加。此次新冠疫情期间型cVDPV增长显著， 较2019年所致麻痹和（或）瘫痪病例增加158.7%（947例 vs. 366例）， 健康人阳性标本数增加45.7%（252例 vs. 173例）， 环境阳性标本数增加113.7%（421例 vs. 197例）26。而接种全程灭活脊髓灰质炎疫苗（inactivated poliomyelitis vaccine， IPV）或增加IPV接种， 可避免或减少OPV使用过程中出现的cVDPV事件。Kitano等27一项评估日本因COVID-19所致腮腺炎疫苗接种降低对腮腺炎疾病负担影响的研究则显示， 在腮腺炎疫苗快速恢复、 缓慢恢复和持续下降

14、的模拟情景下， 预计腮腺炎平均发病率每10万人分别为269.1例、 302.0例和455.4例， 相比快速恢复模拟情景， 持续下降模拟情景预计未来30年将新增腮腺炎病例653万例， 增加总成本26.3亿美元， 质量调整生命年（quality-adjusted life years， QALY）损失49 246个。此外， 秘鲁报道了新冠疫情期间自1999年以来第1例白喉病例28， 巴基斯坦、 孟加拉国、 尼泊尔等国家同样有白喉病例报道29。Kitano等30采用确定性动态传播模型评估日本因COVID-19所致b型流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae type b， Hib）

15、疫苗接种降低对Hib疾病负担的影响， 发现COVID-19疫情后全国Hib疫苗接种率自20132019年的97%降低至2020年的73%87%， 导致5岁以下儿童侵袭性Hib发病率增加至0.5/10万人， 未来10年累积增量QALY损失296.87个。利比亚埃博拉疫情暴发后， 5岁以下儿童麻疹病例显著增加， 平均每月为60例31。Takahashi等32的研究模型估计埃博拉疫情暴发18个月后， 研究地区麻疹病例预计从127 000例增加到227 000例， 并导致2 00016 000例超额死亡。Fernandez-Garcia等21报告20142015年几内亚埃博拉疫情暴发期间发现13个cV

16、DPV样本， 以及59名潜在接触者（均为未完全接种疫苗的儿童）。2.3疫苗信心受到打击加重疫苗犹豫重大突发事件时预防接种覆盖率可能大幅下降， VPD暴发风险升高。同时， 受种者及其家属对新的疫苗犹豫也是重要影响原因。WHO 已将疫苗犹豫列为2019年全球卫生面临的十项威胁之一。据估算， 疫苗犹豫曾使全球1/5的儿童无法获得常规免疫， 每年150万名儿童因VPD死亡33。此外，疫苗犹豫使得疫苗接种率下降，引起个体免疫和群体免疫缺失，很有可能导致脊髓灰质炎、百日咳、白喉等高R0值传染性疾病的暴发。历史上， 疫苗犹豫在全球范围内产生过严重不良影响， 如英国百日咳疫苗事件。1976年英国发表一份关于百

17、白破联合疫苗（diphtheria tetanus and pertussis combined vaccine， DTP）与神经系统症状的论文后， 英国DTP疫苗接种率由81%下降至30%， 导致随后百日咳病例的暴发， 后续导致全球其他国家百日咳病例的增长34。此外， 因疫情造成的疫苗可及性降低同样也会影响疫苗犹豫， 预防接种服务的质量以及能否以可负担得起的、 方便和舒适的方式为受种者提供服务都会影响疫苗接种决策。3重大突发事件下预防接种工作应对策略探讨在当前以新冠肺炎疫情为代表的突发事件下， 保持高水平的疫苗接种率是降低VPD发病率的重要保障， 同时对传染性强的疾病可优先接种， 以避免VP

18、D大规模扩散。结合以往重大突发事件情形及处理经验， 建议健全儿童常规免疫接种应急处置机制， 有效预防及积极应对突发事件， 保障儿童健康和生命安全。具体应对策略建议如下。3.1疫苗接种方面3.1.1预测与预警对可能造成重大影响的有关突发事件进行信息收集和监测， 按照早发现、 早报告、 早处置的原则， 明确突发事件预测、 风险分析与分级等制度。将预警服务系统等技术模块接入全国免疫规划信息管理系统平台中， 从而高效、快捷的获取、 分析和反馈预警信息。同时， 有关单位和部门采购常规免疫所需疫苗时， 应做好预案， 建立应急机制。在制定儿童常规接种疫苗计划时， 需根据免疫程序、 预防接种服务形式、冷链储存

19、条件等， 考虑一定数量的疫苗储备， 以满足可能发生的重大突发事件下疫苗短缺和应急接种需要35。应急响应：按照突发事件可控性、 严重程度等级及时启动相应预案， 避免突发事件可能造成的次生事件或衍生事件36。建议由相关部门牵头， 充分利用疫苗追溯系统， 切实掌握各地库存情况。对疫苗短缺现象， 有效调配、 保证补给， 并及时公告疫苗在库情况， 安抚群众情绪， 增强群众信心。同时及时出台针对性技术方案， 对突发事件可能造成的迟种漏种给予实操层面的坚实技术支撑37。后期处置：突发事件应急处置结束后， 需积极稳妥、深入细致地做好善后处置工作， 对期间发生的疫苗相关事件的起因、 性质、 影响、 经验教训等问

20、题进行调查评估， 同时有关部门组织实施疫苗补种计划38。此外， 建议广泛宣传应急预案， 对公众普遍开展相关防护教育工作， 对接种单位相关工作人员进行岗前及常规性培训以提高专业技能， 将应对突发事件相关预案有计划、 有重点地进行演练等。3.1.2尽快补种疫苗新冠疫情期间， 部分接种单位暂停了多数疫苗预防接种服务。尽管多数疫苗短期内被延迟接种没有带来VPD的流行， 但并不代表可以无限期延迟接种。此外， 研究发现， 补种疫苗的疫苗保护效力及安全性与按常规免疫程序接种疫苗差异无统计学意义。对3133周早产儿接种卡介苗研究显示，出生接种和月龄后接种的结核菌素试验阳性率及形成卡介苗瘢痕率分别为94.2%和

21、89.5%，差异无统计学意义；且月龄之后接种卡介苗副反应也未增加39-40。因此，在接种条件恢复后应尽快补种40-42。随着国内新冠肺炎疫情形势得到控制， 预防接种工作也逐步得到恢复， 因此， 对未按照疫苗接种程序推荐时间完成接种者， 需按照疫苗补种原则尽早补种。优先保证及时完成免疫规划疫苗的全程接种， 被推迟的非免疫规划疫苗也应及时补充， 特别注意防控传染力强的疾病。由于麻疹、脊髓灰质炎、 百日咳、 白喉等R0值高易传染， 因此相关指南和补种建议也明确提出了相应的疫苗应优先安排接种40。3.1.3倡导不同疫苗同时接种目前国内对此相关研究资料较少，国家卫生健康委员会指出：不同疫苗之间是否可同时

22、接种，要依最新证据确定。现阶段的国家免疫规划疫苗均可按照免疫程序或补种原则同时接种；两种及以上注射类疫苗应在不同部位接种（可在左右上臂、左右大腿分别接种，卡介苗选择上臂）；严禁将两种或多种疫苗混合吸入同一支注射器内接种等。而对于非免疫规划疫苗，则同样建议要基于最新证据确定疫苗之间是否可同时接种37，43-44。理论上两种以上疫苗同时接种时， 一般不会产生免疫干扰或增加不良反应风险， 但应注意同时接种时需在不同部位进行。同时接种时， 受提纯工艺、 抗原成分不稳定、 其他成分如防腐剂残留等因素影响， 若受种者出现疑似预防接种异常反应， 较难判断具体是由哪种疫苗所致45-46。3.1.4知情告知、自

23、愿使用多联和（或）多价的联合疫苗根据2020年版中国药典， 联合疫苗指由两个或以上活的、 灭活的病原微生物活抗原成分联合配制而成的疫苗， 用于预防不同病原微生物或同一病原微生物的不同血清型（株）引起的疾病， 包括多价疫苗和多联疫苗。多联疫苗用于预防不同病原微生物引起的疾病， 例如吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和Hib联合疫苗（DTaP-IPV/Hib疫苗）、 麻腮风联合减毒活疫苗和甲型乙型肝炎疫苗等联合疫苗。在当前情况下， 联合疫苗或多种疫苗同时接种可在一定程度上提高门诊补种效率， 保证疫苗接种率和及时性。减少疫苗接种剂次：小月龄儿童按免疫规划接种程序需要接种的疫苗品种多， 接种剂次也多，适宜

24、选择接种联合疫苗， 通过接种联合疫苗， 可一次性给予儿童多种疾病保护。此外，联合疫苗减少接种剂次的同时，可显著减少受种者及其家属往返医院次数， 减少暴露和交叉感染风险48-49。提高疫苗覆盖率和接种依从性：Meyerhoff等50发现当应接种3剂及以下疫苗时， 至少有1剂被推迟接种的比例为26%， 当应接种5剂疫苗时，这一比例增加至48%。据调查， 84%的家长为婴幼儿接种疫苗疼痛感到担忧， 与多次注射相关的疼痛及焦虑影响家长按免疫程序让婴幼儿完成免疫接种。而联合疫苗提供了一种较好的解决方法。美国一项横断面研究评估2435月龄儿童在24个月内的疫苗依从性和未接种疫苗的时间， 结果显示， 接种过

25、至少1剂次联合疫苗的儿童完成免疫的依从性更高可达86%， 在24个月内完成所有免疫规划疫苗的可能性也升高（OR2.5，P0.001）51。减少工作量：联合疫苗可减少医务人员预防接种工作量， 节省预约接种工作时间， Pellissier等52报告， 医护人员每使用1针联合疫苗， 可减少工作时间1.72.4 min。此外， 联合疫苗可减少单独疫苗储存的需要， 简化接种单位工作人员记录保存工作， 减少工作量， 避免出错风险， 提高工作效率。3.2疫苗服务方面3.2.1做好应急条件下预防接种工作保障随着新冠疫苗接种工作的快速推进， 各接种单位的预防接种人员工作负荷明显增加。与此同时， 国家免疫规划疫苗

26、接种率90%的目标不能放松。因此， 首先要保持原有接种单位正常运转， 与新冠疫苗实行错时接种或分区域接种。其次， 通过多种渠道促进疫苗接种服务， 设置临时接种点的接种单位（或指定的医疗机构）， 根据接种人群数量， 合理配备所需疫苗、 注射器材、 急救药品及其他相关器材的工作条件等。3.2.2动员卫生系统和其他社会力量， 保持服务水平在保障职工权益情况下， 接种单位适当调整和增加工作时间， 确定接种服务模式及周期， 日均接种数量过多的接种单位， 可适当增加服务日， 考虑提供周末或节假日接种服务。鼓励有条件的医疗机构提供疫苗接种服务， 合理安排接种单元， 提高疫苗接种服务的可及性。卫生健康主管部门

27、适时从其他医疗机构抽调人员， 统一培训后， 参加疫苗接种活动， 并确定责任人， 建立联系手册等工作机制。3.2.3加强信息化建设， 提升预防接种信息系统效能预防接种的信息化已成为免疫规划的重要发展方向之一。预防接种单位可利用预防接种信息平台， 通过移动端对接种人员及其家属进行疫苗告知及查询、 接种提醒及分时段精准预约、 健康状况反馈、 免疫科普和互动交流等。随着数字化应用平台建设的发展， 未来在基于人工智能等前沿生物特征识别技术的预防接种系统将进一步提升系统效能， 提高预防接种工作的准确性、 可及性和快速性， 满足在重大突发事件中的应用需求。3.2.4通过多渠道、 多平台做好宣传， 提升消费者疫苗接种信心加强宣传， 做好应急状态下的有效沟通。借助医疗专业人士全面落实预防接种的全面知情告知， 借助专业媒体加强对疫苗可预防疾病的宣传， 充分沟通有效传递疫苗的有效信息， 提升消费者疫苗接种信心。随着社会发展， 公众对预防接种的认知程度日益提高。在重大突发事件下， 预防接种服务是免疫规划工作的重要部分， 同时也是较为薄弱的环节。积极探索在突发事件下行之有效的改善预防接种服务质量和效率， 增加预防接种的及时性和可及性的措施， 对解决现阶段及今后一段时期预防接种工作的现实问题具有重要意义。